Multippelt myelom. Essensen av endringer i immunforsvaret. Monoklonale immunoglobuliner. Lettkjedesykdom.
Multippelt myelom - hemoblastose lokalisert i benmargen og forekommer minst like ofte som kronisk myelo- og lymfocytisk leukemi, lymfogranulomatose og akutt leukemi. Denne sykdommen er preget av spredning av en klon av plasmaceller i benmargen som skiller ut en monoklonal Ig-myelom-komponent (M-komponent). Det oppdages i blodserum ved elektroforese. Ig-sekreterende celler produserer også en stor (overflødig) mengde immunglobulin-lette kjeder. Gratis
lette kjeder (FLC) er til stede i plasmaet til pasienter med multippelt myelom og kan oppdages i urin (utskilt FLC er kalt Bens-Jones proteiner).
Sannsynligvis realiseres kronisk antigenstimulering in vivo ofte med en utilstrekkelig immunrespons og manglende evne til å eliminere antigenet. Delvis immunsvikt, arvelig eller aldersrelatert, disponerer for monoklonal spredning på grunn av den begrensede heterogeniteten til B-celle kloner. Og til slutt, etter nedbrytningen av B-celle-toleranse, oppstår en permanent reaksjon mot sine egne antigener, noe som forårsaker spredning av en eller flere kloner, som under påvirkning av ytterligere onkogene effekter kan transformere til en svulst. Immunofluorescensanalyse av overflateantigener av lymfocyttdifferensiering gjorde det mulig å identifisere tumor
populasjonen av B-lymfocytter i myelom: de fleste av dem uttrykker CD 19- og CD 38-antigenene, noe som indikerer involvering av B-lymfocytter i forskjellige stadier av differensiering i tumorprosessen fra tidlige B-progenitorer (immunokjemisk fenotype CD 19) til lymfoplasmacytter som bærer CD 38-antigenet.
I det overveldende flertallet av tilfeller skiller monoklonalt Ig produsert ved intensiv multiplisering av celler av en klon seg fra normalt Ig bare i sin eksepsjonelle homogenitet, og er derfor en av de mange variantene av normale immunoglobuliner syntetisert i store mengder. Mange monoklonale proteiner er antistoffer som reagerer med et antall bakterielle antigener, haptener, og spesielt ofte med autoantigener som erytrocyttantigener, immunoglobuliner, lipoproteiner og forskjellige proteiner i cytoskjelettet. av AG-AT-reaksjoner. Likheten av myelomproteiner med antistoffer oppnådd som et resultat av immunisering blir ytterligere forbedret ved at myelomproteiner med samme spesifisitet har vanlige idiotypiske determinanter. Monoklonalt Ig bør således ikke betraktes som patologiske proteiner. Patologien ligger ikke i proteinets abnormitet, men i det faktum at plasmaceller syntetiserer en variant av proteinet i stedet for de betingede 10.000, som normalt er.
Frie lette kjeder av immunglobuliner: Normale plasmaceller produserer lette kjeder i en slik mengde at de i fri tilstand bare er til stede i veldig små konsentrasjoner og, i likhet med andre proteiner med lav molekylvekt, filtreres i nyreglomeruliene. Hos friske mennesker kan opptil 40-50 mg / dag av disse proteinene skilles ut i urinen. Over 95% av den filtrerte mengden av lette kjeder reabsorberes og deretter kataboliseres i cellene i de proksimale nyretuber. Bens-Jones-proteiner som er tilstede i urinen til friske individer i spormengder er vanligvis heterogene og består av kappa- og lambdakjeder. Gratis kappa og lambda kjeder av Ig er til stede i normalt serum som monomerer, dimerer eller tetramere. Kappakjeder består av nesten halvparten av monomerer og dimerer (opptil 50% av hver form), men tetramerfraksjoner kan også være til stede i serum i små mengder. ikke-kovalent bundne former. Kappakjeder er preget av spontan assosiasjon-dissosiasjon av monomerer og dimerer. Lambdakjeder er til stede i normalt serum i form av monomerer (1/3) og dimerer, hvorav 8% eksisterer i form av kovalent bundne former. For lambda-kjeder er det ikke oppnådd bevis for fordelingen av spontan dissosiasjon av deres dimerer eller assosiasjon av monomerer ved nøytrale pH-verdier. Gratis lette kjeder kan syntetiseres sammen med hele molekyler av monoklonalt Ig eller uavhengig av produksjonen av tunge kjeder, kan de fullstendig korrespondere i struktur til normale lette kjeder eller ha visse defekter i primærstrukturen..
Organisering av avrenning av overflatevann: Den største mengden fuktighet på kloden fordamper fra overflaten til havene og havene (88 ‰).
Kreft sykdom og symptomer
Sykdommer i tunge kjeder med immunglobuliner er en gruppe sykdommer som er karakterisert ved dannelse av tunge kjeder av immunglobuliner som ikke er i stand til å feste lette kjeder av tilsvarende klasse.
Sykdommen er ledsaget av skade på lymfesystemet, utvidelse av leveren, milten, lymfeknuter.
Følgende sykdomstyper skilles ut:
delta (den sjeldneste arten).
Beskrivelse av tungkjedede sykdommer
Sykdommer i tunge kjeder er en gruppe lidelser som er preget av utskillelse av "tunge" immunglobuliner med monoklonal karakter i urinen. Alle sykdommer fra denne gruppen er ganske sjeldne, preget av tilstedeværelsen av svulster og unormale forstørrelser av lymfevev. På en annen måte kalles denne sykdomsgruppen Franklins syndrom - etter navnet til legen som først oppdaget det.
Til dags dato er det informasjon om bare femti tilfeller av Franklins sykdom over hele verden. Oftest manifesterer sykdommen seg hos unge menn under 40 år og hos barn.
Den vanligste er en type tung alfakjede, som først ble diagnostisert i middelhavsbassenget og derfor kalles "Middelhavslymfom". Denne plagen er typisk for steder der det er et stort antall tarminfeksjoner..
Årsaker til tungkjedede sykdommer
På grunn av begynnende mutasjoner produserer plasmaceller unormalt høye mengder "tunge" immunglobuliner. Dette forhindrer dem i å koble seg til "lette" celler. Med andre ord, immunoglobulinene som kroppen produserer er mangelfulle.
En overdreven mengde "tunge" immunglobuliner begynner gradvis å angripe og skade andre celler i kroppen.
Leger identifiserer som regel flere måter å forekomme Franklins syndrom på:
tidligere sykdommer i luftveiene;
smittsomme sykdommer i mage-tarmkanalen;
sykdommer forårsaket av parasittiske ormer;
Forekomsten av denne sykdommen forklares også av en genetisk lidelse i kontrollen av dannelsen av tunge kjeder. I henhold til denne hypotesen, fortsetter celler å danne lette kjeder, men kan ikke forbinde dem med tunge.
Symptomer på tungkjedtsykdom hos voksne
Tegn på tungkjedede sykdommer ligner veldig på lymfesvulster. Pasienten har som regel betente lymfeknuter, skadet lever, milt, benmarg lider.
Hver type tungkjedesykdom har sine egne egenskaper..
Så for gammatypen av sykdommen er preget av:
høy temperatur som vedvarer i lang tid;
smerter i magen;
problemer med å svelge;
smittsomme virussykdommer;
sykdommer forårsaket av bakterieinfeksjoner.
Sykdommen rammer hovedsakelig eldre menn over 60 år..
Under en medisinsk undersøkelse hos pasienter bestemmes en økning i leveren, milten, skjoldbruskkjertelen og lymfeknuter..
Denne typen sykdom er preget av en høy grad av progresjon. Pasienter dør vanligvis noen få år etter at det første stadiet av sykdommen er oppdaget..
Den vanligste alfa-typen av Franklin-syndrom er preget av andre symptomer:
lesjoner på huden;
betydelig vekttap;
tynning av hårfestet;
kramper og magesmerter.
Videre er den viktigste kontingenten med denne typen sykdom menn i alderen 40 til 45 år..
Ved denne sykdommen øker vanligvis ikke leveren, milten og lymfeknuter i størrelse..
Mu-typen av sykdommen forekommer blant de som lider av kronisk lymfocytisk leukemi. Lymfeknuter øker i dette tilfellet ikke, men feber og generell ruspåvirkning av kroppen kan observeres.
Delta-typen er den sjeldneste og farligste formen for tungkjedtsykdom. Det er preget av:
benmargsbetennelse;
alvorlige leddsmerter;
Kronisk nyresvikt.
Hvordan diagnoser av tunge kjeder
For å diagnostisere sykdommer i tungkjede, er det først og fremst nødvendig å bestemme symptomene som er karakteristiske for denne sykdommen..
Det krever også laboratorietester som kan bekrefte diagnosen og bestemme den spesifikke sykdommen..
For en blodprøve i tilfelle denne lidelsen, er tegn på anemi og leukopeni karakteristiske..
Det er viktig å tydelig diagnostisere Franklins syndrom og utelukke muligheten for sykdommer med lignende symptomer, for eksempel:
For å få riktig diagnose er det nødvendig med hematologiske, onkologiske, immunologiske og smittsomme konklusjoner..
Det er kjent at gamma tungkjeder sykdom ofte er diagnostisert hos personer som har hatt slike autoimmune sykdommer som:
systemisk lupus erythematosus;
autoimmun skade på bindevev (Sjogren's syndrom);
autoimmune nevromuskulære sykdommer;
betennelse i skjoldbruskkjertelen;
Behandlinger av tungkjedede sykdommer
Moderne medisin har ennå ikke utviklet effektive metoder for å behandle denne sykdommen..
Typisk består behandlingen av en kombinasjon cellegift, som ligner på behandling for blodkreft. Strålebehandling av milten og lymfeknuter gir en midlertidig effekt.
Ved alfa-tungkjede sykdom oppnås god ytelse etter flere måneders antibiotikabehandling.
Strålebehandling kan også være foreskrevet for å behandle denne sykdommen..
Prognosen for tunge kjeder sykdom er generelt dårlig.
Forebygging av sykdommer i tunge kjeder
Den mest effektive måten å unngå å få Franklin syndrom er å opprettholde en sunn livsstil, trene regelmessig og gi opp dårlige vaner. Andre metoder for forebygging i medisin er ennå ikke kjent.
Lettkjedesykdom
MGUS (ingen fremgang på 5 år)
Forbigående (avansert alder)
Paraprotein kan påvises i blodserum ved bruk av serumproteinelektroforese, kvantitativ bestemmelse av hovedklassene av serumimmunoglobuliner, samt ved metoden for immunfiksering. Den utvilsomme fordelen med vår metode er samtidig analyse av serum og urin..
Av spesiell betydning i den differensielle diagnosen av ondartede og godartede tilstander er deteksjonen av immunoglobulinfragmenter som skilles ut av ondartede celler. Fragmenter av immunglobuliner (lette kjeder) kan påvises i urin på grunn av deres konsentrasjonseffekt, men oppdages vanligvis ikke ved serumproteinelektroforese. Et slikt fragment av immunglobulin er Bens-Jones-proteinet (BDB), som representerer aggregater av immunoglobulin-lette kjeder. Ved godartet paraproteinemi oppdages ikke BDB i urinen, noe som gjør det mulig å bruke deteksjonen som den viktigste screeningsmetoden for myelom..
Serum Ig-konsentrasjoner
Myeloma IgE og IgD
0,1 g på 24 timer)
Alfa / gamma / mu tungkjedtsykdom
Test 02/01 / 15.340 Lette kjeder av immunoglobuliner kappa og lambda i blodserum
Ved myelom gjenspeiler de lette immunoglobulinkjedene paraproteinsyntese i de fleste typer paraproteinemi. Konsentrasjonen i blodet kan forbli normal, men er vanligvis forhøyet. Det anbefales å beregne den daglige urinutskillelsen av gratis lette kjeder. For en kappakjede er den normalt mindre enn 0,1 g på 24 timer. En økning indikerer stor sannsynlighet for paraproteinemi og krever undersøkelse ved immunfiksering.
Test 02/01 / 15.420 Screening av paraproteinemi ved immunfiksering med i blodserum (kvantifisering av paraprotein)
Denne metoden er en type immunfiksering, der serumproteiner blir separert ved elektroforese, og immunfiksering blir utført på en separat elektroforetisk bane med antiserum rettet mot IgG, IgM, IgA tunge kjeder og immunoglobulin lette kjeder. Hvis det er mistanke om tilstedeværelsen av et paraprotein (monoklonalt bånd) i elektroforetogrammet, kan screeningsimmunfikseringsmetoden oppdage tilstedeværelsen av et paraprotein og beregne mengden. På grunn av de lave kostnadene, er screeningsmetoden mer praktisk for undersøkelse både med tanke på differensialdiagnose av paraproteinemi og overvåking av dynamikken til paraprotein under behandling av monoklonale gammopatier.
Test 02/01 / 15.640 Screening av Bens-Jones protein i blod ved bruk av immunfiksering (enkel og daglig urin)
Påvisning av Bens-Jones-protein gjør det mulig å skille monoklonal gammopati av uforklarlig betydning og ondartet paraproteinemi mot bakgrunn av onkhematologiske sykdommer, med stor sannsynlighet for å diagnostisere myelom av lette kjeder. Gjør det mulig å vurdere innholdet av lette kjeder (og deres aggregater) i urin.
Test 02/01 / 15.650 Screening av gammopatier i serum og urin (to materialer)
Den kombinerte studien gjør det mulig å utelukke diagnosen paraproteinemi (og monoklonal gammopati) med et uklart klinisk bilde.
Test 02/01 / 15.655 Typing av paraprotein i blodserum ved bruk av immunfiksering (IgG, IgA, IgM, kappa, lambda)
med kvantitativ paraproteintesting
I denne metoden blir proteiner av serum og urin samtidig separert ved elektroforese og farget med passende antisera. En densitometrisk vurdering av den monoklonale komponenten (paraprotein) blir utført og innholdet i g / l blir bestemt. Sannsynligheten for multippelt myelom økes betydelig når bestemmelsen av paraprotein er mer enn 3 g / l. Testen lar deg samtidig sammenligne klonaliteten til immunoglobuliner i serum og urin.
Test 02/01 / 15.645 Bens-Jones proteintype ved immunfiksering (enkel og daglig urin)
Studien lar deg bestemme tilstedeværelsen og typingen av Bens-Jones-protein i urin med et panel med spesifikke antisera.
myelom
Myelom er en ondartet svulst som undertrykker normal bloddannelse, ødelegger bein og produserer unormale proteiner som skader indre organer. Når de snakker om myelom i blod eller bein, eller ryggraden, eller benmarg, mener de en sykdom med forskjellige manifestasjoner.
Sykdommen relatert til hemoblastose eller onkohematologiske prosesser, det vil si ondartede sykdommer i blodet og lymfevevet, har mange navn: multippelt myelom, myelom og generalisert plasmacytom, plasmacytisk myelom.
Myelom årsak
Myelom består av endrede plasmaceller. I normal benmarg blir plasmaceller født fra B-lymfocytter, men antallet er begrenset til bare 5%, et større antall er allerede en patologi.
Det er ingen klar klarhet med grunnårsaken til utviklingen av en plasmasvulst, igangsettingen av prosessen er mistenkt for dårlig arvelighet og en tendens til allergi mot ens eget vev, stråling og arbeid med giftige stoffer, herpes virus 8 ble også mistenkt.
Det er riktignok ingen pålitelige bevis for at alle de ovennevnte deltok i ondartet transformasjon. En ting er klart, noe forstyrret normal modning av B-lymfocytter eller forstyrret flertrinnsveien fra deres "barndom" til lymfatisk modenhet, på grunn av noe lymfocytten ble til en mangelfull plasmasyt, som ga opphav til myelom.
Multippelt myelom påvirker tre av 100 tusen russere, som regel eldre - hovedsakelig i det syvende tiåret av livet, er sykdommen svært sjelden hos unge under 40 år.
Blant de som lider av sykdommer i blod og lymfatisk vev, har plasmacytom 10-13%, men av alle ondartede prosesser som eksisterer i naturen, utgjør pasienter med plasmacelle svulster ikke mer enn en prosent.
Hva som skjer med myeloma?
Av en eller annen grunn vises unormale celler i benmargen, de formerer seg, de forstyrrer normal bloddannelse, som manifesteres av anemi. Mangelen på erytrocytter påvirker arbeidet til alle organer, men spesielt sterkt på lungevevet og hjernen, noe som manifesteres av mangelen på deres funksjoner.
Funksjonen til normale plasmaceller er å produsere antistoffer-immunglobuliner for å beskytte mot sykdomsfremkallende midler. Myelomplasmaceller produserer også immunoglobuliner, men defekte paraproteiner som ikke er i stand til immunforsvar.
Paraproteiner produsert av ondartede plasmaceller blir avsatt i vevene i organer, det favoritt "lagringsstedet" er nyrene, der "sykdom i lette kjeder" utvikler seg med resultatet av nyresvikt. I den berørte leveren reduseres produksjonen av blodfortynnende stoffer - viskositeten i blodet øker, forstyrrer metabolske prosesser i vevene, og det dannes blodpropp. Innskudd av immunglobuliner forårsaker skade på andre organer, men ikke så livsfarlige.
I bein stimulerer myelomceller osteoklaster, noe som forårsaker osteolyse - erosjonen av beinet. Fra det ødelagte beinet kommer kalsium inn i plasmaet, akkumuleres, fører til hyperkalsemi - en alvorlig tilstand som krever akutt handling.
Diagnose av myelomatose
Diagnosen etableres ved blodprøver, der paraproteiner blir funnet og deres totale og spesifikke konsentrasjon bestemmes. Paraproteiner er referert til som immunglobuliner - IgA, IgG og IgM. Plasmacytter produserer immunoglobuliner etter eget skjønn og i varierende mengder, i henhold til deres endring i produksjonen av patologiske proteiner, blir effektiviteten av behandlingen og sykdommens aktivitet deretter evaluert.
Graden av aggressivitet av plasmaceller bestemmes ved mikroskopi av benmargen, den oppnås fra brystbenet ved brystpunksjon eller ved biopsi av bekkenbenet. Det er spesielt viktig å studere med en lav produksjon av paraproteiner eller med en endring i arten av sykdomsforløpet.
En langsiktig markør for sykdommen er Bens-Jones-protein i urin, som blir påvist hos 70% av pasientene. Protein dannes fra kjeder av småmolekylære immunoglobuliner A og G - "lunger", som lekker ut fra nyretubulene. I følge innholdet av Bens-Jones kontrollerer de også sykdomsforløpet..
Ofte oppdages sykdommen ved et uhell under en rutinemessig røntgen av brystet for lytiske ribdefekter. I det første trinnet er det nødvendig å identifisere alle ødeleggende endringer i beinene for å overvåke prosessen og resultatene av terapien ytterligere, noe som muliggjør en svært sensitiv lavdosert CT-skanning av hele skjelettet.
MR undersøker tilstanden til de flate benene - hodeskallen og bekkenet, som er obligatorisk for en ulmende og ensom svulst. MR hjelper til med å vurdere ikke bare beinfeil, men også tilstedeværelsen av tumorinfiltrasjon av bløtvev, involvering av ryggmargen i prosessen.
Det kreves en karyotypeanalyse for å identifisere genetiske avvik som påvirker prognosen for pasientens liv og behandlingseffektivitet.
Når diagnosen myelom er klar
De karakteristiske egenskapene til cellene bestemmer forløpet av prosessen fra langsom og nesten godartet gammopati eller ulmende myelomatose til rask plasmacelle leukemi.
Det er ikke alltid mulig å klassifisere sykdommen i utgangspunktet, noe som kompliserer valget av optimal terapi. I 2014 definerte internasjonale konsensus kriterier som legger til rette for nøyaktig diagnose og skiller en variant av tumorprosessen fra andre..
Først av alt bestemmes prosentandelen av plasmaceller i benmargen, så ved symptomatisk myelom bør det være mer enn 10% av dem, og 60% indikerer en høy aggressivitet av svulsten.
For hver variant av sykdommen er visse kvantitative egenskaper og kombinasjoner av kriterier gitt, så for fullstendig overbevisning om at en pasient har myelom, er det nødvendig å finne spesifikke "produkter":
- M-protein i blodet, dvs. IgA eller IgG;
- lette kjeder av immunglobuliner;
- Bens-Jones-protein i urin;
- foci i skjelettens bein.
Hvis spesifikke kriterier ikke er tilstrekkelige, hjelper diagnosen av ikke-spesifikke, men vanlige konsekvenser av aktiviteten til plasmacytter og paraproteiner på målorganer:
- økte kalsiumnivåer i blodet som et resultat av massiv beinødeleggelse;
- reduksjon i hemoglobin under tumor erstatning av benmargen;
- økt blodkreatinin - en markør for nyresvikt.
Myelom symptomer
Det har blitt lagt merke til at hver pool av plasmaceller produserer immunglobuliner med personlige egenskaper og i henhold til sin egen tidsplan, noe som gjør de kliniske manifestasjonene veldig særegne og dypt individuelle. Ingen to pasienter er like, desto mer er det umulig å finne to lignende pasienter etter diagnostiske kriterier. Imidlertid er det flere typer sykdom..
Med antall lesjoner kan svulsten generaliseres eller multippel og ensom - med et enkelt fokus.
Nedstrøms skille mellom treig eller ulmende, det er også indolent og symptomatisk plasmacytom, og fortsetter med åpenbare kliniske manifestasjoner.
Den viktigste manifestasjonen av symptomatisk myelom er smerter i bein på grunn av deres ødeleggelse, som ikke vises umiddelbart og ofte selv ikke i det første året av sykdommen. Smertsyndrom oppstår når periosteum, som penetreres med nerveender, er involvert i tumorprosessen. Med en langsom prosess kan det ta flere år før en svulst oppdages, siden pasienten ikke opplever annet enn svakhetsepisoder.
I det avanserte stadiet med flere lesjoner, kommer brudd på stedene for ødeleggelse av ben og manifestasjoner av nyresvikt, eller organamyloidose, i forkant i forskjellige kombinasjoner og med individuell intensitet.
Behandling av multippelt myelomatose hos unge mennesker
En treg variant av myelomatose krever ikke alltid behandling, siden den ikke truer livet, og terapi er slett ikke ufarlig. I dette tilfellet er det mer gunstig for pasienten å overvåke prosessen enn giftig cellegift. Regelmessige undersøkelser tillater rettidig diagnose av aktivering av prosessen.
Symptomatisk myelom er delt inn i stadier fra I til III i henhold til nivået av spesifikt mikroglobulin og albumin i blodet, strategien for trinn I og II-III skiller seg bare i legemidlene som brukes og deres kombinasjoner.
På ethvert trinn er den viktigste og definerende taktikken pasientens tilstand og hans alder. Så trygge pasienter opp til 65 år og uten alvorlige kroniske sykdommer blir tilbudt aggressiv høydose cellegift med transplantasjon av egne blodstamceller, vitenskapelig, autolog transplantasjon.
Fysisk sikre pasienter fra 65 til 70 år kan også søke om høydose cellegift, men ikke med en kombinasjon av medikamenter, men med det eneste legemidlet - melphalan.
Før starten av høydoser cellegift gjennomføres flere kurs med polykjemoterapi med vanlige doser, deretter stimulerer et spesielt medikament produksjonen av egne stamceller ved benmargen, som blir samlet inn og bevart. Deretter får pasienten veldig høye doser cytostatika, noe som resulterer i død av alle blodceller - tumor og normal. Normale, konserverte blodelementer og administreres til pasienten.
Myelombehandling hos eldre
Pasienter over 65 år og yngre, men med samtidig sykdommer som påvirker deres generelle tilstand og aktivitet, gjennomgår også sykluskjemoterapi på første trinn, inkludert bruk av målrettede medisiner. Resultatet av behandlingen vurderes ved blod- og benmargstester, som bestemmer konsentrasjonen av sykdomsspesifikke proteiner og prosentandelen av tumorceller.
Resultatet av behandlingen reflekterer ikke bare alder, men også tilstedeværelsen av flere kroniske sykdommer, asthenisering, noe som innebærer fysisk svekkelse med eller uten vekttap.
Forfedrene våre kalte en asthenisert person "klyoly". Slike pasienter risikerer ikke å tolerere aggressiv behandling, men responderer rimelig bra på lettere alternativer for kreftkjemoterapi..
De siste årene har utvalget av cellegiftmedisiner utvidet seg betydelig på grunn av målrettede medisiner som har vist et godt øyeblikkelig resultat og en økning i forventet levealder for forskningsdeltakere..
Skjelettlesjoner er underlagt langvarig behandling med bisfosfonater som reduserer smerte, forhindrer brudd og hyperkalsemi. Separate tumorfoci blir utsatt for ioniserende stråling, strålebehandling er nødvendig i tilfelle trusselen om ryggmargs kompresjon og skade på livmorhalsen.
Prognose for myelomatose
I tillegg til pasientens alder og fysiske tilstand, reflekterer prognosen for myelom og forventet levealder svulstenes følsomhet for medikamentell behandling og de biologiske egenskapene til plasmaceller, spesielt genetiske avvik ved sletting av kromosomregioner og amplifisering - duplisering av gener.
Konsentrasjonen av paraproteiner og deres fraksjoner, volumet av lesjonen på tidspunktet for påvisning av sykdommen og graden av involvering av andre organer i den patologiske prosessen spiller en rolle, så den allerede utviklede nyresvikt vil "oppveie" alle andre gunstige tegn på sykdommen.
Biokjemiske markører for myelomatose
Multippelt myelom (multippelt myelom) utgjør omtrent 1% av alle ondartede svulster; forekomsten av myelom varierer i forskjellige etniske grupper fra 1 til 10 per 100 000 populasjoner. Sykdommen diagnostiseres i alderen 40-70 år dobbelt så ofte hos kvinner. Det kliniske bildet er preget av: osteodestruksjon av flate bein, myelom nefropati, sjeldnere hepatosplenomegali, skade på lymfeknuter, bakterielle og virale infeksjoner, hemorragisk syndrom.
Det er flere typer multippelt myelom: ikke-sekreterende, sovende, indolent myelom, plasmacelle leukemi. Multippelt myelom er preget av tilstedeværelsen av monoklonale immunoglobuliner (paraproteiner) i blodserum og / eller urin. Paraproteiner klarer ofte ikke å oppfylle antistoffer! Et paraproteinmolekyl består av tunge eller lette kjeder av samme type, noen ganger består de bare av individuelle lette kjeder (kappa og lambda) eller bare tunge kjeder (fragmenter av immunglobuliner). Klassen og typen kjeder endres ikke i løpet av sykdommen. Det er nødvendig å utføre elektroforese av blodserumproteiner og immunoglobuliner A, M, G i blodserum. Siden alle paraproteinmolekyler er identiske, bestemmes de under elektroforese av proteiner ved tilstedeværelsen av en smal M-topp (M-gradient).
For å stille en diagnose foreskriver en lege, som regel, tre typer studier:
Proteinelektroforese (proteinfraksjoner)
Immunoglubuliner (hele molekylet):
Gratis lette kjeder lambda og kappa:
- Lambda og kappa lette kjeder i serum;
- Lambda og kappa lette kjeder i urin.
Ved ikke-sekretorisk myelom kan diagnosen bare stilles på grunnlag av benmargsundersøkelse (myelogram).
indikasjoner:
leddsmerter hos kvinner over 50 år, vekttap, økt serumkalsium, en økning i totalt protein og en reduksjon i albumin, en økning i urea og kreatinin, i en generell blodprøve: utseendet av plasmaceller i perifert blodtrombocytopeni, anemi, leukopeni, en økning i ESR.
Overvåkning:
Med multippelt myelom; med systemiske sykdommer i immunsystemet: Waldenstroms makroglobulinemi, akutt plasmablastisk leukemi, tungkjedtsykdom, lymfom med paraproteinemi.
metodikk:
- kvantitativ bestemmelse av lette lambda- og kappa-kjeder i blodserum ved bruk av den immunoturbidimetriske metoden på ARCHITECT c8000 biokjemisk analysator
- proteinfraksjoner ved bruk av elektroforese (utgang av resultatet med utskrift av elektroforetogram som indikerer resultatene i absolutte og relative enheter) på den automatiske applikatoren "SAS 1 plus" og den automatiske fargen "SAS 2"
Opplæring:
Det er nødvendig å avstå fra fysisk aktivitet, ta alkohol og narkotika, endringer i kostholdet i 24 timer før du tar blod. Det anbefales å donere blod til forskning om morgenen, på tom mage (8 timers rask). I løpet av denne tiden må du avstå fra å røyke..
Det anbefales å ta morgenmedisinen etter å ha tatt blod (hvis mulig).
Følgende prosedyrer skal ikke utføres før blodgivning: injeksjoner, punktering, generell kroppsmassasje, endoskopi, biopsi, EKG, røntgenundersøkelse, spesielt med introduksjon av et kontrastmiddel, dialyse.
Hvis det likevel var en liten fysisk aktivitet, må du hvile i minst 15 minutter før du donerte blod.
Det er veldig viktig at disse anbefalingene følges strengt, siden det bare i dette tilfellet blir pålitelige blodprøveresultater.
MYELOMA SYKDOM
MYELOMA-SYKDOM (gresk, myelos benmarg + -oma; synonym: multippelt myelom, plasmacytom, Rustitskys sykdom - Kalera) - en sykdom basert på neoplastisk spredning i benmargen og, sjeldnere, andre organer av plasmaceller som er i stand til å utskille immunoglobuliner eller fragmenter derav... Multippelt myelom refererer til ondartede svulster i B-lymfocyttsystemet.
Dalrymple (Dalrymple, 1846), Bence-Jones (N. Bence-Jones, 1848), W. Macintyre (W. Macintyre, 1850) rapporterte for første gang om en sykdom preget av smerter i bein, mykgjøring og økt skjørhet i bein, samt tilstedeværelse i urin av en spesiell termolabilt proteinstoff. OA Rustitsky i 1873 beskrev i detalj det patologiske bildet, og Kahler (O. Kahler) i 1889 presenterte klinisk morfol og patogenetisk analyse av sykdommen, i forbindelse med at den fikk navnet Rustitskys sykdom - Kahler. I 1949 introduserte GA Alekseev uttrykket "myeloma", som forener mangfoldet av patol, endringer i benmargen, bein, nyrer og andre organer, samt syndromet med proteinpatologi.
Multippelt myelom forekommer vanligvis over 40 år og påvirker menn og kvinner likt. Utbredelsen av sykdommen i Vest-europeiske land, USSR og USA er 1,1-3,1, og dødeligheten er 0,8-1,0 per 100 000 innbyggere.
Innhold
etiologi
Hypotesen om somatisk mutasjon i immunkompetente B-lymfocytter virker sannsynlig. Spesifikke kromosomavvik hos M. b. ikke funnet.
Immunokjemisk klassifisering av M. basert på forskjellen i klasser av immunglobuliner (paraproteiner) syntetisert og utskilt av mutante plasmaceller. Tildel G-, A-, D- og E-myeloma. Antallet pasienter med G-myelom er ca. 60%; A-myelom - ca. 25%; D-myelo-mine - ca. 3% av alle syke M. E-myelom er en av de sjeldneste formene. Paraprotein er også skrevet av lette kjeder (x eller A,), som er en del av molekylet. I tillegg er Bens-Jones 'myeloma isolert (den såkalte sykdommen i lette kjeder), med et kuttet paraprotein blir presentert av dimerer av lette kjeder til typer eller X. Denne formen av M. b. er ca. 10% av alle former M. b. Myelom av Bens-Jones skal ikke identifiseres med proteinuria av Bens-Jones, kanter kan påvises i noen form for M. b. De beskriver også det såkalte. ikke-sekreterende myelom, med et kuttet paraprotein blir ikke påvist verken i blodserum eller i urin, noe som er assosiert med brudd på syntesemekanismen og sekresjonen av paraprotein av plasmaceller.
patogenesen
Patogenesen av myelom er assosiert med spredning i benmargen og sjeldnere i andre organer i plasmaceller (se), som har egenskapen til å infiltrere destruktiv vekst med utskillelse av monoklonalt høymolekylært (200 000-300 000) immunoglobulin (paraprotein) og undertrykkelse av normale kloner av immunkompetente celler (.).
Konsekvensen av tumorvekst av plasmacelleinfiltrater i benmargen er ødeleggelsen av beinene i skjelettet. Ekstra benmargs myelomer kan ha egenskapen til ondartede svulster som utvikler seg i forskjellige organer og vev (mage, tarm, lunger, lymfeknuter, etc.), mens metastaseringsprosessen tilsynelatende også foregår.
Sekresjonen i blodomløpet og inn i det omkringliggende vevet av paraprotein bestemmer utviklingen av den såkalte. hyperviskøst syndrom (syndrom med høy blodviskositet) og vevsdys- (para-) proteinose. Undertrykkelse av normale kloner av immunkompetente celler fører til utvikling av et immunsvikt-syndrom (se Immunologisk insuffisiens), som det er en tendens til gjentatte (spesielt luftveis) infeksjoner med. En viktig kobling i M.s patogenese. vurdere utviklingen av amyloidose (paraamyloidose), som observeres hos 10-20% av pasientene (oftere med D-myelom og sykdom i lette kjeder) og fungerer som en av manifestasjonene av vevsdyseproteinose (se Amyloidose). I dette tilfellet er hovedbestanddelen av proteinet fra amyloidfibriller de lette kjedene til paraproteinmolekylet eller fragmentene derav. Nyreparaproteinose i kombinasjon med tubulær blokade med proteinagglomerater og ofte utviklende stigende urologisk infeksjon - pyelonefritt (se) - utgjør det patogenetiske grunnlaget for myelom nefropati ("myelom nyre") med nyresvikt og utvikling av uremi (se nyresvikt).
Patologisk anatomi
Morfol. M.s underlag. er tumorproliferasjoner av plasmaceller som først og fremst oppstår i benmargen. Prosessen er lokalisert hovedsakelig i bein og er i de fleste tilfeller ledsaget av en skarp resorpsjon av beinvev (se Osteoporose). Samtidig er det som regel tegn på nedsatt proteinmetabolisme i form av vevsdys- (para-) proteinose. Kombinasjonen av disse endringene bestemmer karakteristikken til M. b. patologisk bilde av sykdommen.
Ved obduksjon finnes de mest typiske endringene i flate og noen ganger rørformede bein. De er skjøre, myke, ofte kuttet med en kniv. Frakturer, deformasjon av bein, spesielt komprimering av ryggvirvlene, noen ganger med kompresjon av ryggmargen, kan observeres. I diffust knudret M.-form. Forekommer kantene med et utvidet bilde av sykdommen oftest, benmargen på snittet har en broket utseende, inneholder flere grå-rosa knutevekster i forskjellige størrelser (tsvetn. Fig. 8).
I nodene og rundt dem oppdages ofte mørkerøde og gulaktige områder på grunn av blødninger og nekrose. Tumormasser invaderer noen ganger tilstøtende vev (muskler, hud, pleura, dura mater, etc.). På diffus M.s form. benmargen er saftig, spraglete på grunn av veksling av spredning av plasmaceller, blødninger, nekrose. Antallet beinplater reduseres, det kortikale laget tynnes. I sjeldne tilfeller er osteoporose fraværende. Størrelsen og vekten på milten, leveren, lemmen, knutepunktene er vanligvis innenfor normale grenser eller økt noe. I noen tilfeller er det en betydelig økning i volumet på grunn av en massiv spesifikk lesjon. Sjeldne tilfeller av utvikling av omfattende nodulære vekster i hud, pleura, lunger, nyrer, hjerne osv. Nyrene kan være forstørrede, bleke, glatte; med uttalte sklerotiske forandringer avsløres et bilde av en sekundær rynket nyre. I noen tilfeller er det blødninger i punktering og flekker i huden, serøse og slimhinner og vev i indre organer. Som regel er det tegn på generell anemi, dystrofi av parenkymale organer, ofte purulent-inflammatoriske prosesser.
Histologisk i benmargen hos M. viser spredning av plasmaceller av forskjellige typer. Histologisk sett plasmaceller ved M. oftest preget av en grov, eksentrisk lokalisert kjerne og en ganske rikelig basofil cytoplasma; noen ganger inneholder kjernen med en fin struktur av kromatin 1-3 nukleoler, og cytoplasmaets basofili uttrykkes svakt. Det er forskjellige overgangsformer mellom disse alternativene (fig. 1); for M. b. tilstedeværelsen av gigantiske bi- og multinucleated plasmaceller er karakteristisk og den såkalte. flammende celler, rikelig cytoplasma til-rykh har ujevn konturer og en rosa fargetone langs kantene. Ofte er det forskjellige varianter av plasmaceller som inneholder Russells acidofile kropper, hvor antall og plassering i cytoplasmaet bestemmer typen celler, betegnet som drueceller, morula-celler, tesaurocytter (akkumuleringsceller) eller Mott-celler. Noen forfattere observerte cytokjemisk negative krystallinske inneslutninger i cytoplasma av myelomceller.
Elektronmikroskopi av plasmaceller ved M. gjør det mulig å avsløre hypertrofi av proteinsyntetiserende strukturer - en grov endoplasmatisk retikulum i form av poser og sisterner som skyver kjernen til periferien, polyribosomer og et utviklet Golgi-kompleks. Acidofile legemer blir påvist i form av optisk tette granulater som inneholder et amorft proteinstoff. De antas å være sammensatt av kondensert paraprotein. På grunn av det høye innholdet av proteiner og ribonukleoproteiner er cytoplasmaet til disse cellene skarpt pyroninofilt, har en SHIK-positiv reaksjon, luminenser når de er farget med tioflavin T. Sammen med modne plasmocytter oppdages plasmablaster, atypiske gigantiske mono- og multinucleated celler. Den cellulære sammensetningen av vekster varierer i forskjellige tilfeller og skiller seg ofte ut i forskjellige deler av skjelettet. Spredningen av plasmaceller kan være nodulær, diffus eller diffus nodulær. Det første alternativet, som resultatene av trepanobiopsy-show, finnes i hl. arr. i de tidlige stadiene av sykdommen. På samme tid, på bakgrunn av normal benmarg, blir flere, ganske store (fra 200 um eller mer) fokalproliferasjon av plasmaceller (fig. 2) avslørt, som trenger inn i det tilstøtende vevet. M.s progresjon. karakterisert ved utvikling av diffus infiltrasjon av benmargen av plasmaceller (fig. 3). Ofte ledsages dette av utviklingen av omfattende knutevekster (utskrift. Fig. 8 og 9). Antallet celler med normal hematopoiesis er betydelig redusert. Felt av myelofibrosis, fettceller kan oppdages. Kjennetegnet ved en betydelig tynning av beinplatene til fullstendig forsvinning i store områder, utvidelse av osteons kanaler (Haversiske kanaler), delvis ødeleggelse av det kortikale stoffet med spiring av plasmaceller i periosteum. Resorpsjon av beinvev foregår i henhold til typen glatt, aksillær og osteoklastisk resorpsjon. Det antas at osteoporose er forårsaket av nedsatt beindannelse på grunn av økt sekresjon i benmargen av en faktor som stimulerer osteoklaster. Reparative prosesser er kraftig redusert, men i flere tilfeller observeres fokal bendannelse av en primitiv struktur, hovedsakelig i området med mikrofrakturer og i blødningsområdene langs periferien av nodulære vekster (fig. 4). Noen ganger er det ingen resorpsjon av beinvev, det er en fortykning av beinplatene.
Mikroskopisk oppdages ofte knute og diffuse spredning av plasmaceller i milten, leveren, lymfene, noder og andre organer. Kalkholdige metastaser i nyrer, lunger og andre organer blir ofte funnet. Forskjeller i frekvens og intensitet av spesifikke lesjoner av indre organer ved forskjellige immunkjemi, M.s alternativer. ikke funnet.
Vevsparaproteinose kommer til uttrykk i akkumulering av proteinmasser i lumen i blodkar, proteinimpregnering av deres vegger og organstroma, avsetning av amyloid (paraamyloid) og noen ganger krystallinske stoffer. Protein, amyloidlignende avsetninger er oksyfile, farget positivt i SHIK-reaksjonen, i motsetning til amyloid, har de ikke anisotropi. I nyrene, spesielt med langvarig Bens-Jones proteinuria (se Bens-Jones protein), utvikles et bilde av paraproteinemisk nefrose. Karakterisert ved en overflod av proteiner som kastes i tubuli (fig. 5), dystrofi av epitel, dets død og desquamation, fokal nefrohydrose, ødem, mulig plasmacelleinfiltrasjon av stroma. Sylindrene kan være omgitt av gigantiske celler, mettet med kalsiumsalter. Glomerulære forandringer er ubetydelige. Det er en fortykning av kjellermembranen, avsetning av proteinstoffer i mesangiumet, noen ganger hyperplasi av cellene; dystrofi av podocytter med avsetning av proteinkorn i deres cytoplasma. Nephrosclerosis observeres ofte (se). For M. b. typisk proteinøst ødem i lungevevet (fig. 6), myocardial stroma. Amyloid (paraamyloid) hos M. f. Ca. skiller seg fra sine andre varianter av det høye innholdet av fragmenter med lav molekylvekt i proteinkomponenten. Amyloid reagerer ofte ikke positivt med Kongorød, metakromasia med metylfiolett og toluidinblått; lys med tioflavin T og S, har anisotrope egenskaper. Karakterisert ved en overveiende lesjon av veggene i blodkar, hjerte, tunge, strierte muskler, nerver, hud, sener og synoviale membraner i leddene. Massiv avsetning av amyloid i myelomknuter i beinene er mulig ved dannelse av store svulster av en særegen type. I sjeldne tilfeller faller krystallinske stoffer ut i plasmaceller og ekstracellulært i tumorvekster, så vel som i nyrer, hornhinnekar, hvis opprinnelse er assosiert med brudd på syntesen av lette x-kjeder. Når det behandles med cytostatika i benmargen, er det en reduksjon i volumet av tumorvekster i kombinasjon med utviklingen av hypoplastiske forandringer, felt av sklerose og dannelsen av ufullkommen beinstoff.
Klinisk bilde
I et typisk forløp, hovedkilen, er et symptom smerter i beinene (ossalgia), to-rug er oftest lokalisert i ryggraden, ribbeina, sjeldnere i rørformede bein og i hodene på skallen. Veksten av en svulst eller diffus plasmacelle infiltrerer utenfor beinvevet er ledsaget av radikalsmerter (se Radiculitis), paraplegia (se), hemiplegia (se), exophthalmos (se), etc. Det er tilfeller av plasmacelleinfiltrering av pleura eller bukhulen under utvikling spesifikk pleurisy (se) eller ascites (se) og med et høyt innhold av plasmaceller og paraprotein i ekssudatet. Med orgalokalisering av plasmacellsvulster (lunger, mage, tarmer, lymfe, noder, lever, milt, etc.) en kil, tilsvarer bildet den for en ondartet svulst i dette organet eller blir supplert med symptomer som en økning i lem, noder, lever, milt, etc. d.
Forskere fra Nek-ry skiller plasmacelle leukemi som en uavhengig nosologisk form. Kanter, i motsetning til vanlig M., b., I tillegg til det økte innholdet av plasmaceller i blodet, er preget av uttalt hemorragisk diatese assosiert med trombocytopeni, rask forløp og omfattende plasmacelleinfiltrasjon i forskjellige organer.
I studien av blod i begynnelsen av sykdommen avsløres en akselerert ROE, som er assosiert med overvekt av grove proteiner (paraproteiner) i plasma, som blir oppdaget ved elektroforese (fig. 7). Tilhørigheten av et paraprotein til en av Ig-klassene bestemmes ved bruk av immunoelektroforese (se) med monospesifikk antisera (fig. 8) eller radiell immunodiffusjon på agargel ifølge Mancini (se Immunodiffusion); sistnevnte metode brukes også for kvantitativ bestemmelse av paraproteiner. Ved de samme metodene og ved enkel diffusjon på agar, ved bruk av monospesifikk antisera mot x- og K-lette kjeder, bestemmes typen av lette kjeder. For M. b. preget av en reduksjon (depresjon) i konsentrasjonen av immunglobuliner som ikke er relatert til paraprotein (de såkalte "ikke-M-komponentene", eller fiziol, immunoglobuliner), som er assosiert med brudd på humoral immunitet.
Når sykdommen utvikler seg, utvikles normokrom normocytisk ikke-hemolytisk anemi, sjeldnere trombocytopeni; plasmaceller vises ofte i blodet, hvorav antall kan nå 10-50% og mer av alle blodlegemer. I sistnevnte tilfelle snakker de vanligvis om M. leukemisering..
Hos noen pasienter M. når blodet undersøkes, finnes slike tegn på dyshemopoiesis som erytroblastemia, makro- og til og med megalocytose av erytrocytter, leukemoid (myeloide) skift i leukocyttformelen; noen ganger forekommer lymfocytose som en refleksjon av den immunoproliferative prosessen i benmargen.
Fra komplikasjoner bør det tas i betraktning patol, beinbrudd på steder hvor deres tumor ødelegges (se. Brudd), utvikling av hemi- og paraparesis og plegias når hjernen eller ryggmargen komprimeres av en svulst som vokser fra beinene i skallen eller ryggvirvlene. Sekundært radikulært syndrom oppstår på grunn av plasmacelleinfiltrering av hjernehinnene og komprimering av røttene i ryggmargen..
Utviklingen av nyreparamyloidose i kombinasjon med tubulær blokade med proteinagglomerater fører vanligvis til funksjonell nyresvikt med utvikling av irreversibel uremisk rus. Avsetning av amyloid i myokardiet reduserer dens kontraktilitet; det er tilfeller når avsetning av amyloid i myokardiet hos M. b. feildiagnostisert som hjerteinfarkt eller hjerte aneurisme. Det er også komplikasjoner (polyneuropati, leddgikt, etc.) forbundet med ulik lokalisering av paraamyloidose hos M. b.
Noen ganger hos M. det er det, så vel som ved Waldenstroms sykdom (se. Waldenstroms sykdom), utvikler et hyperviskøst syndrom, to-ry er sammensatt av blødninger og symptomer på cerebropati, retinopati og er assosiert med sirkulasjonen i blodstrømmen av komplekser av globulinmolekyler. I dette tilfellet blir forskjellige lidelser i blodkoagulasjonssystemet avslørt. Hos omtrent 30% av pasientene M. i alvorlige tilfeller oppdages en økning i innholdet av kalsium i blodet på mer enn 6 mekv, som oftest er assosiert med intens resorpsjon av beinvev og nedsatt utskillelse av kalsium i urinen. Kile, bilde av hyperkalsemi hos M. uttrykt ved hyperrefleksi, muskelstivhet, døsighet, slapphet; noen pasienter utvikler desorientering og til og med psykose, samt stuporøse og komatose tilstander, to-rug kan forsvinne når nivået av kalsium i blodet er normalisert.
Stor fare hos M. representerer smittsomme komplikasjoner assosiert med en immunsviktstilstand. Oftest utvikler luftveisinfeksjoner (bronkitt, lungebetennelse) med et langvarig, tilbakevendende kurs. Stigende urol, infeksjoner forårsaker pyelonefritt; forskjellige pustulære lesjoner i huden og slimhinnene kan føre til utvikling av purulent hjernehinnebetennelse, flegmon, sepsis, etc. Blant dødsårsakene til pasienter M. b. lungebetennelse, urosepsis, uremi, pulmonal hjertesykdom råder. I noen tilfeller skyldes døden hjerneblødning, paraproteinemisk koma.
Diagnose
M.s diagnose. bør etableres så tidlig som mulig for å bruke rettidig behandling og forhindre slike urimelige resepter som aktiv fysioterapi og balneal l. prosedyrer.
Diagnosen etableres på grunnlag av en kil, et bilde (smerter i bein, spesielt i ryggraden), en blodprøve (akselerert ROE, hyperproteinemi, hypergammaglobulinemi, tilstedeværelsen av en M-gradient) og urin (Bens-Jones proteinuria). Påliteligheten av diagnosen bekreftes av studien av benmargpunktat, som som regel oppdages spredning av plasmaceller, hvis antall overstiger 10%, noen ganger når 70 - 100%.
For M.s diagnose. sammen med cytol, analysen av sternalt punktat fra begynnelsen av 60-tallet. de utfører en intravital histol, en studie av "smuler" av benmargen oppnådd ved punktering av beinet, eller oftere utfører de trepanobiopsy (se). En rekke onkologer bemerker verdien av denne metoden for M.s diagnose. i tilfeller av et lite antall eller fravær av plasmaceller i punktatet. Identifiseringen av paraproteinklassen ved bruk av immunoelektroforese og radiell immunodiffusjon utvider forståelsen av prosessens natur, og hjelper også til differensialdiagnose.
Røntgendiagnostikk
Rentgenol, endringer i beinsystemet hos M. er veldig mangfoldige. Det er følgende klinisk-rentgenol, former for M. b.: 1) multiple-focal, eller multiple-nodular, 2) diffuse-porotic, 3) osteosclerotic og 4) enslig (isolert).
Flere fokalformer forekommer i mer enn 70% av tilfellene, radiografisk preget av dannelse av flere avrundede defekter opp til flere centimeter i diameter. Forandringer oppdages oftest i flate bein (fig. 9), sjeldnere i lange og korte rørformede bein. Hver feil er tydelig skissert uten reaktive forandringer fra det omkringliggende vevet. I rørformede bein blir det kortikale stoffet tynnere fra innsiden, benmargshulen utvides, i stedet for de største nodene svulmer beinet litt og tykner (fig. 10, a). I noen tilfeller kan fullstendig ødeleggelse av det kortikale stoffet i beinet observeres (fig. 10.6) med spredningen av svulsten til bløtvev. Et karakteristisk bilde kommer fram når beinene i hodeskallen påvirkes, der flere, som utslått av et slag, er beinfeil synlige (fig. 11). I ryggraden er det funnet en diffus rarefaksjon av beinstrukturen, utflating av ryggvirvlene (brevispondilia, "fiskvirvler"), krumning av ryggraden. På bakgrunn av diffus rarefaksjon av beinstoffet i ryggvirvlene legges det vekt på buene og prosessene i ryggvirvlene, som som regel er fraværende i tilfelle metastatiske lesjoner i ryggraden.
Den diffuse-porotiske formen forekommer i 9-15% av tilfellene og er preget av en generell utbredt osteoporose i skjelettsystemet (se Osteoporose) uten begrensede fokus på beinresorpsjon. Ofte er det ikke en egen form, men en fase av sykdommen, kanter går deretter over i en multiple-fokal form for lesjon, som dikterer behovet for gjentatt rentgenol, skjelettstudier. Med denne formen for rentgenol kan bildet forbli normalt i lang tid. Den gradvis oppståtte generelle demineraliseringen av skjelettet er blottet for spesifisitet og skiller seg ikke fra systemisk osteoporose av annen opprinnelse. Imidlertid kan denne osteoporosen ha karakteristiske trekk, være finkornet, i noen tilfeller grovkornet eller flekkete, og være lokalisert oftest i flatben i skallen, bekken, ribbeina.
Den osteosklerotiske formen er sjelden (i omtrent 3% av tilfellene) og manifesteres ved uttalt osteosklerose med en fokal-nestet eller diffus art (se Osteosklerose) og gir noen ganger rentgenol, et bilde av en marmorvirvel (se).
Den ensomme formen (enslig myelom) er enda mindre vanlig; noen forskere, for eksempel. A. Reinberg, vurder denne formen som en tidlig fase av M. b., Andre - som en uavhengig sykdom (primær tumor i benmargen, som har alle tegn på tumorvekst). Solitære myelomer forekommer oftest i bekkenbenene (vanligvis i vingen på ilium), ryggrad, bein i kranialhvelvet, ribbeina og sjeldnere i den proksimale humerus eller femur. Radiografisk kan to varianter av denne formen skilles: en klassisk rent destruktiv stor enslig beinfeil, tydelig avgrenset fra det omkringliggende vevet (fig. 12), og cystotrabekulært myelom - en stor cystisk eller cellulær formasjon (fig. 13). Det er vanligvis ingen reaktiv sklerose i omkretsen av svulstknutepunktet. I sjeldne tilfeller kan enslig myelom forekomme i andre organer og vev. Solitær gastrisk myelom gir radiografisk et bilde som ligner infiltrativ kreft eller lymfogranulomatose i magen..
Differensialdiagnose bør utføres med forskjellige beinsykdommer, spesielt ryggraden (spondyloarthrosis, tuberkuløs spondylitt, ankyloserende spondylitt, etc.), samt med metastaser av ondartede neoplasmer i beinet (kreft i forskjellige lokaliseringer, sarkom). Den viktigste diagnostiske verdien i dette tilfellet er morfol, studien av punktater (trepanater) av benmargen, proteinogram og immunokjemiske data.
Myelom av Bens-Jones, med et kutt noen ganger i lang tid, det eneste symptomet er vedvarende proteinuria, de skiller seg fra hron, nyresykdommer på grunnlag av en varmetest for Bens-Jones protein i urin eller urinelektroforese..
Hovedkriteriene for M.s differensialdiagnose. og Waldenstroms makroglobulinemi er identifikasjonen av et paraprotein og tilstedeværelsen av plasmacelleproliferasjon i benmargen. Ved Waldenstroms sykdom tilhører paraproteinet IgM-klassen, og benmargen infiltreres med lymfeceller. Rentgenol, en studie av skjelettens bein, som regel med Waldenstroms sykdom, avslører ikke karakteristisk M. fokus på osteolyse; under en ekstern undersøkelse av en pasient med Waldenstroms sykdom, er det ofte tegn på systemisk lymfoide hyperplasi (en økning i lem, noder, lever, milt), som er sjeldne i M. b.
Differensialdiagnose mellom M. og symptomatiske paraproteinemier med reaktiv plasmacytose i kollagenoser, hron, leversykdommer, tuberkulose, ondartede neoplasmer, leukemier, lymfomer, etc. er basert på forskjellen mellom en kil, et bilde, morfol data, studier (i motsetning til M. b. med symptomatiske paraproteinemier, plasma celler ligger i form av små klynger eller enkeltelementer spredt i vevet) og rentgenol, tegn. Betydningen er knyttet til dynamikken i M-gradienten, hvis verdi ved symptomatisk paraproteinemi korrelerer med aktivitetsgraden til den underliggende sykdommen. Konsentrasjoner av fysiologisk Ig når de undersøkes ved metoden for radiell immunodiffusjon er vanligvis normale eller svakt økte i symptomatisk paraproteinemi og reduseres tydelig i M. b.
En rekke rentgenol, M.s manifestasjoner. krever forskjellig diagnose med andre sykdommer. De største vanskeligheter oppstår i den differensielle diagnosen multippel fokalt myelom med kreftmetastaser i beinet. Differensiering er basert på et kompleks av kliniske data og laboratoriedata og rentgenol data. Myelomknuter er oftest lokalisert i ribbeina og brystbenet, forårsaker ikke, i motsetning til kreftmetastaser, periostealreaksjon og osteosklerose.
Differensialdiagnose med osteomalacia (se), hyperparatyreoidisme (se) og generalisert fibrøs osteodystrofi av Recklinghausen (se Parathyroid osteodystrofi) er av spesiell betydning. Ved osteomalacia er osteoporose mer diffus; det er ingen runde feil i benene som er karakteristiske for myelom. Hyperparatyreoidisme og Recklinghausens sykdom utmerker seg ved større størrelser på individuelle defekter, en dominerende lesjon av rørformede bein.
Fra sykdommer i blodsystemet M. b. bør skilles fra de formene for leukemi (se), to-rug kan fortsette med uttalte destruktive forandringer i skjelettet. I slike tilfeller blir det først av alt tatt hensyn til data fra benmarg og serumproteiner..
Visse vanskeligheter kan oppstå i den differensielle diagnosen med multippelt eosinofil granulom i beinene (se). Avviket mellom den omfattende destruktive prosessen og pasientens generelle gode tilstand, fraværet av endringer i hemogrammet og paraproteinemi, antyder multippelt eosinofilt granulom. Endelig diagnose er basert på punkterings- eller biopsiedata fra lesjonen.
Differensialdiagnose av osteoporotiske forandringer hos M. b. Er av praktisk betydning. med vanlig osteoporose av forskjellige etiologier, spesielt dyshormonal. Da M. f. osteoporose er utbredt i hele skjelettet, i motsetning til dyshormonell, er det begrenset til hl. arr. ryggraden og ribbeina.
M. b. må differensieres fra den såkalte. essensiell godartet gammopati, med en kuttet akselerasjon av ROE, moderat hyperproteinemi og M-gradient i sonen for gamma eller beta-globuliner, men det er ingen morfol, og rentgenol, M.s tegn. og det er ingen grunn til å diagnostisere noen sykdom, et kutt kan være årsaken til symptomatisk paraproteinemi. Kriteriet for essensiell godartet gammopati er stabiliteten i konsentrasjonen av paraprotein og fysiologisk Ig.
Behandling
Det første behandlingsforløpet blir vanligvis utført på et sykehus; videre behandling kan utføres på poliklinisk basis under tilsyn av lege og med regelmessige (minst 1 gang per uke) blodprøver.
Midlene som brukes er rettet mot å undertrykke spredning av patol, en klon av plasmaceller som produserer paraprotein. Hovedsakelig brukes er alkylerende cytostatika: sarkolysin og cyklofosfamid. Sammen med disse medisinene brukes cytostatisk fasespesifikke cellegift medisiner, som Natulan, Vincristine. Bruk av kortikosteroidhormoner (i en daglig dose på 30-40 mg prednisolon) øker effektiviteten av all cellegift i M. b. I behandlingsregimer som sørger for utnevnelse av sjokkdoser med cellegift økes dosene av prednisolon til 100-150 mg per dag eller mer. Dosene med cellegiftmedisiner som brukes, og intervallene mellom administrasjonen er strengt individuelle. Valg av dose avhenger av pasientens opprinnelige tilstand, av følsomheten for stoffet. Så sarkolysin er å foretrekke med intakt hematopoiesis (antallet leukocytter er ikke mindre enn 4000 i 1 mL og blodplater - 100 000 i 1 mL) og med normal nyrefunksjon. Utnevnelsen av cyklofosfamid er tillatt for leukopeni, trombocytopeni, så vel som for moderat azotemi. Med en uttalt immunsviktstilstand i kroppen, bør store doser cytostatika unngås. Utskifting av stoffet, samt bruk av kombinerte behandlingsregimer med disse stoffene, anbefales hvis resistens mot et av dem utvikler seg..
Sarcolysin er vanligvis foreskrevet i en dose på 5-10 mg oralt eller intravenøst hver dag eller annenhver dag (noen anbefaler å bruke sarcolysin 10-20 mg per uke); 200-300 mg per behandlingsforløp (med intravenøs administrasjon overstiger kursdosen sjelden 150-200 mg). Behandlingen gjentas opp til 5-6 kurs eller mer med en pause på 1,5-2 måneder.
Syklofosfamid brukes intravenøst i en enkelt dose på 200-600 mg med et intervall på 1-2 dager; dosen per kurs er 8-10 g, intervallene mellom kursene er 1-1V2 måneder. Store doser cyklofosfamid opp til 1000 mg kan gis en gang i uken. Med et uttalt radikulært syndrom forårsaket av spesifikk infiltrasjon av ryggmargs membranene, injiseres cyklofosfamid i ryggmargskanalen. I polychemoterapi brukes de listede medisinene i forskjellige kombinasjoner..
Strålebehandlingens taktikk ved M. er generelt akseptert. I generaliserte former er ekstern gamma-behandling foreskrevet som et supplement til store ødeleggelsessteder i støttebeinene med uttalt smerte (spesielt radikulært) syndrom og med rask tumorvekst med trussel om patol, beinbrudd eller kompresjon av ryggmargen eller hjernen. I dette tilfellet er strålebehandling med en total dose på 4500-5000 glad for fokus foreskrevet samtidig med cellegift eller før det. Strålebehandling får en uavhengig betydning ved enslig myelom; i disse tilfellene er det foreskrevet etter fjerning av svulsten.
I tilfeller av klinisk uttrykt hyperviskøst syndrom, vises 7-10 økter med plasmaferese (se) med ekstraksjon av 500-700 ml plasma per økt; om nødvendig (anemi), blir blod fra donor transfusert samtidig. Da M. f. med leukopeni og trombocytopeni, anbefales det å bruke komponenttransfusjonsterapi; med utvikling av nyresvikt - alle midlene som brukes til nyresvikt av noe opprinnelse, opp til hemodialyse (se), hvis bruk er begrenset, siden utvikling av uremisk rus hos M. sammenfaller vanligvis med det terminale stadiet av sykdommen.
Infeksiøse komplikasjoner krever bruk av maksimalt tolererbare doser antibiotika, fortrinnsvis et bredt spekter av virkning i forskjellige kombinasjoner av 2-3 medisiner.
Ved hyperkalsemi utføres aktiv cytostatisk terapi i kombinasjon med økte doser kortikosteroidhormoner (prednisolon opp til 100 mg intravenøst per dag), hydrering og plasmaferese. Av de symptomatiske rettsmidlene, smertestillende midler, vitaminer (D), brukes ofte anabole hormoner.
Kirurgisk behandling er indisert for enslig myelom og kan brukes som et supplement til cellegift og strålebehandling for generaliserte former, hvis plasseringen av en av svulstfokiene truer viktige funksjoner av organer eller deler av kroppen som er tett lokalisert eller direkte involvert i prosessen (laminektomi og fjerning av svulsten med det formål dekompresjon av ryggmargen, ortopediske og rekonstruktive operasjoner for ødeleggelse av store rørformede bein, etc.). Ved uttalte destruktive forandringer i ryggraden inkluderer korrigerende tiltak svak trekkraft på skråplanet, en lett korsett, og det anbefales også å sove på et skjold.
Prognose
Med riktig behandling observeres restaurering av pasientens aktivitet og objektive tegn på en reduksjon i massen av tumorceller (en reduksjon i konsentrasjonen av paraprotein, tumorstørrelse) hos 70% av pasientene. Levealder avhenger av arten av komplikasjoner, så vel som av de individuelle egenskapene til sykdomsforløpet, sannsynligvis assosiert med den proliferative aktiviteten til plasmaceller, og med en gunstig respons på behandlingen er 2-4 år, i noen tilfeller mer enn 10 år.
Evnen til å jobbe er ofte begrenset og bør bestemmes avhengig av graden av benskade, hematopoiesis lidelser og nyrefunksjon.
Bibliografi: Alekseev GA og Andreev H. E. Myeloma, M., 1966, bibliogr.; Andreeva H. Ye. Og Antipova L. G. Behandling av myelom (generalisert plasmacytom), Probl, hematol og blodoverføring "v. 20, nr. 3, s. 20 51, 1975; Voino-Yasenetskaya OV Lung alveolar paraproteinose hos pasienter med multippelt myelom, ibid., Nr. 10, s. 32; Voronin VM og Rybakova ME Benmarg i myelom i henhold til histologisk undersøkelse av punkteringsbiopsi av brystbenet og trepanobiopsy av ilium, ibid., T. 14, No. 7, p. 24, 1969, bibliogr.; Mokeeva RA, etc. Sammenlignende studie av primære ondartede og sekundære paraproteinemier, ibid., T. 19, nr. 8, s. 15 3, 1974; E. Novikova 3. Endringer i skjelettet ved sykdommer i blodsystemet, s. 54, M., 1967; Reinberg SA røntgendiagnostikk av sykdommer i bein og ledd, bok. 2, side 444, M., 1964; Strukov AI Noen spørsmål om patologi av myeloma, Wedge, medisinsk, t. 37, nr. 2, s. 17, 1959, bibliogr.; Alexanian R. a. Om. Kombinasjon cellegift mot multippelt myelom, kreft (Philad.), V. 30, p. 382, 1972; Canale D.D. en. Collins R.D. Useof partikelseksjoner av benmarg ved diagnosen myelomatose, Amer. J. clin. Sti., V. 61, side 382, 1974; Henon P. a. o. Inneslutninger "cristal lines" intraplasm ocy-taires au cours de deux cas de gammapa-thies monoklonales, Arch. Anat. Cytol. sti., v. 24, side 379, 1976; Krull P. u. en. Klinische und rontgenologische Besonderhei-ten des solitaren Plasmozytoms, Fortschr. Rontgenstr., Bd 117, S. 324, 1972; Kyle R. A. Multipelt myelom, Mayo Clin. Proc y. 50, p. 29, 1975, bibliogr.; Oberkircher P. E., Miller W. T. a. Arger P. H. Nonosseous presentasjon av plasma-celle myelom, Radiologi, v. 104, side 515, 1972, bibliogr.; Snapper I. a. Kahn A. Myelomatosis, fundamentals and clinical features, Baltimore, 1971; Waldenstrom J. Diagnose og behandling av multippelt myelom, N. Y., 1970.
P. A. Mokeeva; A. A. Lemberg, E. 3. Novikova (leie), M. P. Khokhlova (pat.an.).