Hoved

Angioma

Sykdommer i livmorhalsen

Sykdommer i livmorhalsen er delt inn i bakgrunn, forstadier (dysplasi) og kreft. Noen av dem, inkludert dysplasi og kreft i tidlig stadium, er asymptomatiske. Samtidig utvikler den onkologiske prosessen sakte, og er fullstendig kurbar i de tidlige stadiene..

For å oppdage patologi i tide og starte behandling, er det nødvendig å gjennomgå regelmessige forebyggende undersøkelser med en gynekolog.

Orgelstruktur

Livmorhalsen er organet som forbinder livmoren til skjeden. Den har en sylindrisk form: i den indre delen er det en kanal, hvor den ene enden er plassert i skjeden, og den andre enden av kroppshulen i livmoren.

Slimhinnen i kanalen er et lag med søyleepitel. Og dets vaginalsnitt er foret med stratifisert plateepitel - samme type vev dekker selve skjeden.

Overgangssonen (transformasjonssone) er stedet der området av de sylindriske cellene i livmorhalskanalen passerer inn i sonen til lagdelt plateepitel. Det er i transformasjonssonen som kreft oftest utvikler seg.

Sykdommer i livmorhalsen - klassifisering

Bakgrunnssykdommer (ikke utsatt for malignitet):

• ectopia;
• leukoplakia uten atypia;
• neoplasmer - polypper, kondylomer.

• tre stadier av dysplasi;
• leukoplakia med atypia;
• erytroplakia med atypia.

Kreft. Har stadium IV.

Livmorhalsen

Denne tilstanden kalles også pseudo-erosjon, endocervikose. Det forekommer i tilfelle spredning av søyleepitel i regionen av den vaginale delen av kanalen, hvis flerlags plateepitel har en lyserosa farge. Det sylindriske epitelet er rødt, derfor ser det ut på en vaginal overflate at området ser ut som en lys rød flekk rundt den ytre åpningen av livmorhalskanalen.

Ektopi er vanligvis asymptomatisk. I dette tilfellet krever det ikke behandling. Oftere er det en naturlig erstatning av ektopiske sylindriske celler med flate celler. Moderne medisin er i økende grad tilbøyelig til å betrakte ektopi som en variant av normen..

I noen tilfeller er imidlertid behandling nødvendig. For eksempel, med en samtidig inflammatorisk prosess, noteres flekker fra skjeden. Blodig utflod og smerter under samleie er også mulig..

Sykdommen diagnostiseres ved hjelp av kolposkopi.

Referanse! Kolposkopi - visuell undersøkelse av livmorhalskanalen ved hjelp av et optisk kolposkop.

Behandling - fjerning av det ektopiske området. etter forskjellige metoder. Kauterisering med elektrisk strøm, kryodestruksjon, laserkirurgi, strålekirurgi, farmakologisk koagulasjon.

ektropion

Denne sykdommen refererer til en komplisert form for livmorhalsen. I dette tilfellet er det en eversjon av slimhinnen utover. Ektropionen av livmorhalsen kan være medfødt eller ervervet.

Ofte manifesterer patologi seg ikke på noen måte. Men noen ganger oppstår følgende symptomer:

• svikt i den månedlige syklusen;
• smerter i korsryggen og nedre del av magen;
• utslipp av melk;
• flekker etter samleie.

Samtidig utvikling av andre patologier er mulig: leukoplakia, erytroplakia av livmorhalskanalen, i alvorlige tilfeller - kreft. Dette betyr at når ektropion oppdages, må behandlingen utføres uten å mislykkes..

• kolposkopi;
• cytologiske og histologiske studier;
• en blodprøve for kjønnshormoner;
• hysteroskopi (undersøkelse av livmorhulen).

Med ectropion brukes følgende behandlingsmetoder:

• medikamentell terapi;
• ødeleggelse av den patologiske sonen ved forskjellige metoder;
• conization.

Behandlingsmetoder velges ut fra alvorlighetsgraden av patologien.

Referanse! Conization av livmorhalsen er en minimalt invasiv kirurgisk operasjon der et kjegleformet område av organvev som er berørt av sykdommen fjernes.

Leukoplakia av livmorhalsen

Dette er en sykdom som er preget av unormal fortykning av cellene i det lagdelte epitel. Tette keratiniserte områder vises på veggene i slimhinnen, som visuelt ser ut som gråaktig eller hvit plakett.

Årsaker til sykdommen:

• forstyrrelse av det hormonelle systemet
• traumatiske lesjoner i livmorhalsen;
• seksuelt overførbare sykdommer;
• humant papillomavirus;
• ovariell dysfunksjon;
• erosjon;
• inflammatoriske prosesser i det kvinnelige kjønnsområdet;
• tidlig sexliv.

Årsaker, symptomer og sykdomsform er relatert.

Leukoplakia av livmorhalsen kan manifestere seg i tre former:

1. Enkel - er i samme plan med slimhinnens vegger. Ofte asymptomatisk. Med progresjonen av sykdommen oppstår kløe i perineale området, tørrhet i skjeden, ubehag under sex.
2. Proliferativ eller krigsår - stiger over orgelets vegger. Ubehag og brennende følelse i perineum. Vorterlesjoner kan spre seg til de ytre kjønnsorganene.
3. Erosiv - manifesterer seg i form av fordypninger i det øverste laget av epitel. Etter samleie har en kvinne blodig utflod.

Med leukoplakia er malignitet mulig, så det krever obligatorisk behandling.

Diagnostikk inkluderer følgende metoder:

• kolposkopi;
• cytologiske og histologiske studier;
• en smøre på floraen;
• blodprøver for kjønnssykdommer, HPV;
• immunogram;
• blodprøve for kjønnshormoner.

Behandlingen er rettet mot å fjerne de berørte områdene. Og, avhengig av årsaken til sykdommen, å ødelegge infeksjonen, korrigere pasientens immun- og hormonstatus.

Erythroplakia av livmorhalsen

Dette er atrofiske endringer i slimvev som oppstår på grunn av tynning av lagdelt plateepitel..

Årsaken til patologien er ikke kjent med sikkerhet.

Sykdommen er ofte asymptomatisk. Betennelsessykdommer som kolpitt og cervicitt er ofte assosiert med erytroplakia i livmorhalsen. I dette tilfellet er melkeutladning og blodig utflod etter samleie mulig..

Hvis erytroplakia er ledsaget av atypisk hyperplasi - refererer dette til forstadier.

• kolposkopi;
• en smøre på floraen;
• cytologiske og histologiske analyser av materialet.

Behandlingen er rettet mot å eliminere inflammatoriske prosesser. Hvis det finnes atypiske celler, blir det berørte området ødelagt.

Polypper i livmorhalsen

Dette er godartede neoplasmer på overflaten av slimhinnen i organet. Ved en gynekologisk undersøkelse ser polypper ut som røde eller lilla vekster.

Vanligvis fortsetter polypose uten uttalte symptomer. Imidlertid kan det føre til leukocé, for tunge perioder, vaginal blødning i postmenopausal periode, kontaktblødning.

Etiologien til sykdommen er ikke pålitelig avklart.

Diagnosen cervical polyp bekreftes ved en histologisk analyse av biomaterialet, som tas under undersøkelsen.

Polypper degenererer sjelden til en ondartet svulst - ikke mer enn 1% av tilfellene.

Behandling av sykdommen består av to stadier - kirurgisk fjerning av polyppen og rehabiliteringsperioden.

dysplasir

Atypiske forandringer i strukturen til plateepitel kalles cervikal dysplasi. Denne tilstanden tilhører forstadier.

Dysplasi har 3 alvorlighetsgrader:

Jeg grad - en liten atypi av epitelceller er funnet. Det patologiserte laget spres med mindre enn 1/3 av tykkelsen på veggene i livmorhalsen.

Jeg grad - gjennomsnittlig grad av celleforandring. Atypisk lag opptar halvparten eller mer av tykkelsen på orgelveggene.

III grad - betydelig cellulær patologi, som utvides til ⅔ av tykkelsen på kanalen.

Dysplasier utvikler seg relativt sakte og er i stand til fullstendig kur med rettidig diagnose.

I det første stadiet kan gynekologen ta en vent-og-se-stilling med periodisk overvåking av sykdommen - ofte klarer kvinnens kropp med mild atypi på egen hånd.

På det andre trinnet blir forstyrrelsen av det berørte området foreskrevet ved forskjellige metoder..

På den tredje utføres vanligvis konisering av livmorhalsen.

Dysplasier er vanligvis asymptomatiske, og kan bare oppdages gjennom en spesifikk analyse - en cytologisk uttøyning (PAP-utstrykning). Deretter utføres en kolposkopi og en obligatorisk histologisk undersøkelse av en prøve av det berørte vevet.

Livmorhalskreft

Det er en vanlig kreft med god prognose når man diagnostiseres tidlig. I de tidlige stadiene manifesterer sykdommen seg imidlertid ikke på noen måte, og kan bare oppdages med en medisinsk undersøkelse..

De første tegnene på overgangen av den onkologiske prosessen til den invasive fasen er patologisk rikelig vannaktig utflod. Da vises blodig utflod etter samleie eller palpasjon.

I de senere stadier oppstår kraftige bekkensmerter, smertefull vannlating og vanskeligheter med avføring. Vaginal utflod utvikler en ubehagelig lukt.

Årsaker til livmorhalskreft - infeksjon med humant papillomavirus (HPV) typer: 16, 18, 31, 33, 35, 39.

Diagnostikk inkluderer slike studier:

• PAP-test;
• histologisk undersøkelse av en tumorprøve;
• blodprøve for HPV;
• Ultralyd, CT eller MR av bekkenorganene og andre indre organer.

Om nødvendig kan andre typer undersøkelser tilordnes..

En ondartet svulst og dets stadium kan bare diagnostiseres basert på resultatene fra histologisk analyse..

På et tidlig stadium av sykdommen er behandling med bevaring av reproduktiv funksjon mulig. I dette tilfellet er det bare det berørte området av organet som blir skåret ut, og det bevarer det som en helhet. Men sannsynligheten for tilbakefall er høy. Oftere praktiseres fullstendig fjerning av livmoren med vedheng, bekkenlymfeknuter og den øvre delen av skjeden. Kjemoterapi og strålebehandling utføres også.

Siden denne kreftformen utvikler seg sakte og går gjennom tre stadier av dysplasi, er en kvinnes oppgave å forhindre denne sykdommen. For å gjøre dette er det nok å besøke en gynekolog bare en gang i året og ta en PAP-test.

Årsaker til en forstadier i livmorhalsen: diagnose og behandling

Dysplasi av livmoren har ingen uttalte symptomer, det kan derfor bare gjenkjennes hvis det er en samtidig sykdom eller når en kvinne gjennomgår en rutinemessig undersøkelse av en gynekolog. I de innledende stadiene kan sykdommen kureres, men den går ikke inn i onkologi..

Grunnene

Livmorets epitelag består av flere lag, som hver utfører sin egen funksjon. Når visse forstyrrelser oppstår i strukturen til lagene, forstyrres deres normale funksjon. På denne bakgrunn vises tilstanden til livmorforkreft. Følgende grader av sykdommen skilles:

• Svak. Dette er en mild form for denne patologien. Mindre endringer forekommer her, de påvirker bare en tredjedel av tykkelsen på epitelet.
• Moderat. Lagene i epitelet er allerede dypt skadet av to tredjedeler.
• Ikke-invasiv kreft. Endringer påvirker alle lagene i epitelaget. Men vevene rundt og karene er ennå ikke påvirket. Pre-cancer (latent tilstand) i livmorhalsen kan være hos kvinner i tjue år, da blir det ofte til kreft.

Den viktigste grunnen til at en kvinne utvikler en forstadier i livmorhalsen kalles det humane papillomaviruset. Det er diagnostisert hos 90% av pasientene med en slik patologi. Når dette viruset holder seg i kvinnekroppen i lang tid, er risikoen for kreft veldig høy..

Men ikke alle HPV-undertyper fører til kreft eller forstadier til livmorhud. Eksperter identifiserer 16 og 18 onkogene typer, som provoserer hoveddelen av sykdommen. Resten, mindre onkogene typer, fører til kreft bare i nærvær av disponerende faktorer.

Følgende faktorer kan forårsake utseende av livmor forkreft:

• bruk av hormonelle medikamenter mot prevensjon i lang tid (mer enn fem år);
• bruk av intrauterin prevensjon;
• misbruk av dårlige vaner (røyking, alkohol);
• arvelig disposisjon;
• partneren har en kreftsvulst på hodet på penis;
• HIV-infeksjon;
• seksuelt overførbare sykdommer;
• fødsel før fylte 18 år og fødsel i stort antall;
• abort;
• hyppig bytte av partner;
• underernæring;
• sykdommer i bekkenorganene, som har vokst til kroniske;
• mangel på vitamin A og C, betakaroten i kroppen;
• levekår med dårlig kvalitet.

Disse faktorene kan bidra til utvikling av en forstadier i livmoren..

symptomer

Til å begynne med er sykdommen veldig vanskelig å oppdage, siden den fortsetter uten synlige manifestasjoner. Symptomer vises bare på et sent stadium, når det utvikler seg til en alvorlig form. På dette stadiet er andre infeksjoner festet, hvis symptomer gjør det mulig å oppdage patologi.

Tegn på betennelse er som følger:

• Kvinne som opplever smerter under samleie.
• Det vises rikelig utslipp av hvit farge uten uttalt lukt.
• Etter å ha blitt undersøkt av en gynekolog eller etter samleie, inneholder utslippet ofte streker av blod.
• Kløe og ubehag vises i det intime området.
• Smerter i nedre del av magen som er verkende i naturen.

Alle disse symptomene kan være tegn på andre gynekologiske sykdommer. Men når de dukker opp, bør en kvinne undersøkes så snart som mulig..

diagnostikk

Den viktigste betingelsen for å kurere en kvinne fra patologi er rettidig påvisning av sykdommen og riktig behandling..

For å kunne diagnostisere livmorhalsens bakgrunn og forstadier, bruker leger moderne teknikker:

• Gynekologisk undersøkelse av en kvinne ved hjelp av et speil. Dette hjelper til med å undersøke og evaluere eksterne forandringer i slimhinnen, til å bestemme bredden av veksten av epitel eller til å oppdage patologiske forandringer i nærheten av det ytre svelget.
• PCR-diagnostikk. Det hjelper til med å bestemme tilstedeværelsen / fraværet av viruset i blodet, slimet eller urinen til en kvinne.
• Moderat til alvorlig dysplasi diagnostiseres vanligvis med kolposkopi. Denne metoden innebærer anvendelse av en spesiell løsning på slimhinnen, som hjelper til med å identifisere skjulte defekter.
• Cytologisk undersøkelse av utstryking ved hjelp av et mikroskop. Denne studien har som mål å identifisere HPV-markører.
• Målrettet biopsimetode, hjelper det å få den mest pålitelige informasjonen. For å gjøre dette, ta et utsnitt av vev som vekket mistanke.

Basert på resultatene fra utførte studier, kan spesialister stille en nøyaktig diagnose, bestemme stadiet av sykdommen og velge et akseptabelt behandlingsforløp.

Behandling

Dysplasi av livmorhalsen er klassifisert som en progressiv sykdom. Det varer vanligvis lang tid. Men med tidlig påvisning og riktig behandling, kan sykdommen gradvis avta..

Valg av behandling for dysplasi avhenger av:

• stadiet der sykdommen for tiden utvikler seg;
• kvinnenes alder;
• tilstedeværelsen av samtidig sykdommer;
• dybden på slimhinnelesjonsstedet;
• viktigheten for en kvinne for å opprettholde fødselsfunksjon.

Behandling av en mild form for patologi utføres på konservative måter. En kvinne må undersøkes i to år; en gang i året gjennomgår hun en kolposkopi og tar smør for cytologi. Samtidig utføres behandling av samtidig sykdommer, utvelgelsen av en prevensjonsmetode.

I et moderat stadium av sykdommen er antiviral terapi foreskrevet, en laser- eller radiobølger kan brukes, frysing eller elektrokoagulering.

For kvinner med alvorlig dysplasi foreskrives mer radikal behandling. For å bevare fruktbarheten gjennomgår unge pasienter conization av livmorhalsen. Dette innebærer å fjerne det skadede området med en spesiell enhet. Kvinner i alderen gjennomgår en operasjon for å amputere livmorhalsen.

Det tar vanligvis 4 til 6 uker å komme seg etter operasjonen. På dette tidspunktet skal en kvinne ikke løfte vekter, besøke overfylte steder (bad, badstuer, svømmebasseng). Det anbefales heller ikke å ha sex og bruke hygieniske tamponger..

Etter operasjonen kan en kvinne oppleve komplikasjoner:

• kroniske sykdommer i form av gynekologi går over i et forverringsstadium;
• manglende evne til å få barn;
• menstruasjonssyklusen forstyrres;
• tilbakefall forekommer.

Disse komplikasjonene er sjeldne, men risikoen for forekomst av dem er fortsatt til stede. Etter at det har gått tre måneder etter operasjonen, skal kvinnen bli diagnostisert på nytt. Hvis resultatene er negative, blir kvinnen fjernet fra registeret etter et år..

Forebygging

Kvinner som har lidd av denne sykdommen, må følge ytterligere forebyggende tiltak:

• inkluder i det daglige kostholdet mat rik på vitamin A og C;
• slutte å røyke for alltid;
• rettidig behandling av smittsomme sykdommer;
• besøke en gynekolog regelmessig;
• bruk barriere metoder som prevensjon.

Overholdelse av forebyggende tiltak, tidlig påvisning av sykdommen og rettidig behandling gir en positiv prognose for livmorhalsdysplasi og bidrar til å unngå tilbakefall og utvikling av denne typen sykdom til kreft..

Behandling av sykdommer i livmorhalsen

I denne artikkelen skal vi se på behandling av bakgrunn og forstadier og sykdommer i livmorhalsen, samt metoder for forebygging av dem..

Pasienter med kreft i livmorhalsen får forskrevet behandling basert på resultatene av forskjellige metoder for diagnostisering av livmorhalssykdommer (gynekologisk undersøkelse, kolposkopi, cervikoskopi, cytologisk undersøkelse, etc.). De tar også hensyn til lokaliseringen av den patologiske prosessen, dens grad, pasientens alder, de individuelle egenskapene til kroppen hennes og etiologiske faktorer. I løpet av terapien for pasienter med forkankerøse tilstander kan flere hovedstadier skilles..

Faser av behandling av sykdommer i livmorhalsen

Fase 1 - det er nødvendig å nøytralisere den etiologiske faktoren.

Fase 2 - kirurgisk behandling av det berørte området.

Trinn 3 - korreksjon av vaginalsystemet.

Fase 4 - restitusjon etter operasjon, observasjon av pasienten og forebyggende tiltak.

Etiopatogenetisk terapi av sykdommer i livmorhalsen

Behandlingsmetoder:

- Antivirale og antibakterielle kurs. De er foreskrevet hvis det er tegn på betennelse i skjeden og livmorhalsen. Først av alt, må du ta hensyn til seksuelt overførbare infeksjoner. Behandling av slike sykdommer utføres under hensyntagen til typen patogen og bestemmelse av dens følsomhet for antibiotika.

- Hormonbehandling. Det utføres hvis pasienten fikk diagnosen “dyshormonell ektopi”. Hvis det er andre gynekologiske patologier som er avhengige av hormonelle nivåer (for eksempel livmor fibroider eller endometriose), er det også nødvendig med passende behandling med hormonelle medisiner. Medisiner og doser velges av legen, under hensyntagen til patologiens alder og egenskaper.

- Behandling av humant papillomavirusinfeksjon. Til dags dato er det ingen effektive spesifikke behandlinger for papillomavirusinfeksjon. Hovedmålet med terapi i dette tilfellet er å øke forsvaret av den kvinnelige kroppen. Oftest er slike medisiner foreskrevet: herpevir, acyclovir, zovirax, medovir, virolex, realdiron, proteflozid, interferoner.

Når den betennelsesdempende behandlingen er fullført, er det nødvendig å vurdere tilstanden til lokal immunitet, samt å utføre kontrollbiologiologiske og bakterioskopiske studier..

Normalisering av vaginal biocenose

I løpet av denne behandlingsfasen behandles skjeden med antibakterielle midler, og deretter blir det iverksatt tiltak for å korrigere biocenosen. Vaginalt administrerte medisiner som: bifidumbacterin (løsning - 1 gang per dag, kurs 5-8 dager, stikkpiller - 2 ganger om dagen, kurs 5-10 dager), laktobacterin (løsning av 5 doser 1 gang per dag, kurs 5-10 dager), bifikol (løsning av 6 doser 1 gang per dag i 7-10 dager), tørt colibacterin (løsning av 5-6 doser en gang om dagen, løpet av 5-10 dager, vagilak (kapsel 1 stk 2 ganger om dagen i 10 dager), acilak (stearinlys før sengetid, kurs 10 dager, simbiter 2 (få en løsning av 1: 2 med vann injisert 1 gang om dagen, kurs 10-15 dager.

For at resultatet skal være vedvarende, er det nødvendig å gjenopprette biocenosen i pasientens tarmer. Foreskrevet, som regel linex eller bibiform.

Kirurgisk behandling av forstadier av livmorhalsen

Hvis pasienten har mild dysplasi, tyr de ikke umiddelbart kirurgiske metoder. Patologi behandles konservativt og dynamisk observasjon blir gjennomført. Hvis dysplasien ikke regres på flere måneder, er det nødvendig å utføre en operasjon.
I moderne medisin brukes flere kirurgiske metoder med suksess for å behandle livmorhalspatologier:

- Lokal ødeleggelse. Dette inkluderer teknikker som eksponering for en laser, elektrisk strøm, kryo-eksponering, ødeleggelse med kjemikalier.

- En radikal operasjon. Eksisjon av livmorhalsen, amputasjon av livmorhalsen, rekonstruktiv plastikk, fjerning av livmoren.

Vi vil fortelle deg mer om de viktigste kirurgiske teknikkene for behandling av livmorhalsen..

Behandling av nåværende sykdommer i livmorhalsen

Diatermokoagulering er ødeleggelse av et patologisk sted ved hjelp av en elektrisk strøm. Det er flere varianter av denne prosedyren. Når en enkelt elektrode brukes, kalles metoden monoactive. Når man bruker to elektroder, snakker man om en bipolar teknikk. Bioaktiv destruksjon brukes også (eksponering utføres i en elektrolyttoppløsning). Diathermocoagulation kan være overfladisk eller lag-for-lag (dyp). Etter inngrepet forblir et magesår på det behandlede området; over tid gjengroer det med sunt epitel. Denne metoden er egnet for behandling av deformiteter og pseudo-erosjon. Slike inngrep utføres bare i lutealfasen. På slutten av prosedyren behandles nakken med et antibakterielt middel.

Indikasjoner for diatermokoagulering: godartede forhold der det ikke er alvorlig hypertrofi eller deformasjon.

Kontraindikasjoner inkluderer: betennelse i de kvinnelige organene av subakutt eller akutt art, alvorlig hypertrofi av livmoren eller dets uttalte deformasjon (spesielt hvis pasienten er mer enn 40 år gammel), kjønns tuberkulose i en aktiv form, blødning, som er preget av sykliskhet.

De viktigste ulempene med metoden er smertefullheten ved prosedyren og blødning etter at skabbet faller av. I tillegg dannes et arr, på grunn av hvilket brudd kan oppstå under fødsel. Og en ulempe til - etter inngrepet er det ikke noe materiale igjen som kan bli utsatt for histologisk undersøkelse..

Cryodestruction for sykdommer i livmorhalsen

På grunn av effekten av veldig lave temperaturer, gjennomgår det forandrede vevet nekrose. Flytende nitrogen brukes som en aktiv ingrediens. Det er to typer kryoterapi - kryokoagulering og kryolaser terapi. I det siste tilfellet tyr de etter kryodestruksjon eksponering for en helium-neon-laser. En kombinert tilnærming er også mulig når kryolaserødeleggelse kombineres med kryo-ultralydmetode. Tidspunktet for kryo-prosedyrer er den første fasen av syklusen. Frysing kan skje i 1-3 trinn, hver eksponering varer fra 3 til 10 minutter.

De viktigste fordelene med denne metoden er dens ikke-traumer, fravær av blødning, redusert risiko for komplikasjoner, sikkerheten i prosedyren, evnen til å utføre prosedyren på poliklinisk basis..

Indikasjoner for bruk av kryodestruksjonsmetoden er følgende endringer: godartet transformasjonssone, post-traumatisk ektopi, endometriose (underepitel). Metoden er også effektiv i behandling av pasienter med forstadier endringer (forstadier transformasjonssone, leukoplakia, papillær dysplasi, dysplasi felt). I tillegg er kryodestruksjon foreskrevet for polypper og vorter..

Men metoden har også en rekke kontraindikasjoner. Kryodestruksjon utføres ikke hos pasienter med akutte smittsomme sykdommer, akutte og subakutte betennelser i underlivet, med den tredje og fjerde grad av vaginal flora renhet. Andre kontraindikasjoner er seksuelt overførbare sykdommer, mistanke om en ondartet prosess, ekte erosjon, alvorlige somatiske sykdommer.

Laserbehandling av livmorhalssykdommer

Fordampingsmetode (ødeleggelse med laser). Følgende typer laser brukes til prosedyren: rubin, argon, neon, karbondioksid.

Denne metoden har en rekke fordeler. Nekrotisering av vev med det er minimert, det er ingen stenose i livmorhalskanalen, det tar mindre tid for utvinning enn etter bruk av andre teknikker. Etter laserbehandling er det ingen betennelseskomplikasjoner, ingen blødning. Som et resultat av prosedyrer som kryodestruksjon eller elektrokoagulering, forskyves krysset av det squamous og sylindriske epitel i livmorhalskanalen. Og når du behandler dysplasi med en laser, skjer ikke dette. Krysset forblir i området av livmorhalsen, på grunn av hvilken endoskopisk kontroll vil være mye enklere.

Indikasjoner for laserødeleggelse: pseudo-erosjon og andre bakgrunnssykdommer i livmorhalsen, inkludert enkel leukoplakia, polypper, kondylomer, endometriose. Dessuten er lasereksponering foreskrevet til pasienter med forstadier (dysplasi i noen grad, erytroplakia, leukoplakia med atypia). Laserødeleggelse er også mulig i tilfelle av en pre-invasiv kreftform, når svulsten er lokalisert på den vaginale delen. I tillegg brukes laserbehandling for sykdommer som er tilbøyelige til tilbakefall i tilfelle svikt i konservativ behandling eller andre ødeleggelsesmetoder..

Laseren er kontraindisert i akutte inflammatoriske prosesser (uavhengig av deres beliggenhet), ondartede svulster. Andre kontraindikasjoner inkluderer: utbredelse av patologiske forandringer hos mer enn to tredjedeler av livmorhalskanalen, unormal utflod.

Den største ulempen med metoden er dens smerte. Tilbakefall når 20%.

Behandling av sykdommer i livmorhalsen med radiobølger

Resultatet av radiobølgemetoden ligner lasereksponering, men den brenner ikke ut, men eksisjonen av patologiske vev. For prosedyren brukes Surgitron- eller Fotek-enheter.

Fordeler med metoden: muligheten for histologisk undersøkelse av fjernet vev, ingen suturering er nødvendig, lokalbedøvelse.

Indikasjonene er de samme som for laserterapi: alle livmorhalssykdommer, dysplasi i noen grad, erytroplakia, leukoplakia med atypia.

Kontraindikasjoner for radiobølgebehandling: akutte inflammatoriske og infeksjonssykdommer i kjønnsorganene, grad 3 livmorhalsdysplasi, livmorhalskreft, polypper av den øvre tredjedel av livmorhalskanalen.

Behandling med kjemikalier

Godartede endringer i livmorhalsen behandles med suksess i dag med et stoff som kalles "solkovagin". Det er en løsning som inneholder oksalsyre, eddik og salpetersyre, så vel som sinkcitrat. Solkovagin cauteriserer erosjonen av livmorhalsen, en kontrollundersøkelse blir utført etter noen dager. Hvis det patologiske området ikke har leget seg, utføres en behandling til, og en kontrollundersøkelse blir gjentatt etter en måned. Det er også mulig å bruke et annet medikament - vagotil. En tampong fuktet med den påføres erosjonsstedet i tre minutter. Prosedyren gjentas 2 eller 3 ganger i uken. Hele kurset består vanligvis av 10-12 prosedyrer.

Conization (diatermoelectro excision)

Konisk eksisjon av usunt livmorhalsvev ved hjelp av elektrokirurgi eller en elektrisk kniv. Toppens side av eksisjonskeglen er rettet mot den indre svelget. Med denne metoden er de samme uønskede konsekvensene mulige som med diatermokoagulering, men de er mye mer uttalt. Hvis det oppstår blødning under inngrepet, må ligaturer påføres.

Conization brukes til å behandle pasienter med følgende patologier: dysplasi, ektopi, ektropion. En indikasjon for konisering er også dysplasi hos pasienter som allerede har gjennomgått en ødeleggelsesprosedyre i det siste, og deres transformasjonssone har flyttet seg til livmorhalskanalen. Forskyvning kan også skje med alderen (hos pasienter over førti). Slike pasienter er også indikert for behandling av dysplasi med konisering. Denne metoden brukes også når en kombinasjon av godartede / forstadier forandringer med deformiteter og hypertrofiske forandringer, med tilbakefall hos pasienter som har gjennomgått kryodestruksjon, laserdamping eller termokoagulasjon, med alvorlig dysplasi eller dets intracervikale stilling.

Conization har flere kontraindikasjoner. Disse inkluderer betennelse i den gynekologiske sfæren, overføring til fornix og vegger i skjeden, skade på livmorhalsen, alvorlig deformitet i livmorhalsen som et resultat av traumer, hvis den fanger vaginalhvelvet. I tillegg er konisering uønsket ved alvorlig sykdom..

Hovedfordelen med metoden er dens høye effektivitet, fordi den gjør det mulig å fjerne patologisk vev radikalt. I tillegg kan det fjernede vevet bli utsatt for en grundig histologisk undersøkelse..

Men bruk av metoden kan føre til en rekke alvorlige komplikasjoner. For det første snakker vi om brudd på syklusen, blødning, forkortelse av livmorhalskanalen eller nakken, endometriose og metaplasi.

Amputasjon av livmorhalsen

Denne radikale prosedyren brukes hvis pasienten har fått diagnosen en alvorlig form for dysplasi..

Rekonstruktiv plastisk kirurgi på livmorhalsen

Hensikten med et slikt inngrep er å normalisere strukturen i nakken. Denne metoden lar deg beholde menstruasjonssyklusen.

hysterektomi

I noen tilfeller må du ty til å fjerne livmoren. En slik prosedyre er indikert for alvorlig dysplasi, hvis den er lokalisert i livmorhalskanalen eller kombinert med fibroider eller neoplasmer i eggstokkene. Avgjørelsen om hysterektomi kan også tas i tilfelle tilbakefall etter andre behandlingsmetoder og i tilfeller der anatomiske trekk ikke gjør det mulig å utføre elektroekseksjon.

Hva slags behandling, når du skal velge

Hvis dysplasi er moderat uttrykt og pasienten ennå ikke er 40 år, er kryodestruksjon, laserkoagulering eller diatermokonisering mulig. Kvinner i moden alder med alvorlige deformasjoner gjennomgår knivamputering, laser eller diatermokonisering, etterfulgt av en grundig undersøkelse av trinnvise seksjoner. Hvis dysplasi er ledsaget av fibroider eller ovariesykdom, kan ekstirpasjon være nødvendig.

Hvis det er en alvorlig form for dysplasi, skal du ikke i noe tilfelle utsette behandlingsprosedyrene. Slike pasienter gjennomgår kryo- eller laserødeleggelse eller diatermokonisering er foreskrevet.

Med epitelial dysplasi, intraepitelial og mikroinvasiv kreft, kan livmorhalsen fjernes ved hjelp av kjegleformet elektro eksisjon. Prosedyren utføres på poliklinisk basis ved bruk av lokalbedøvelse. Hvis det oppstår problemer, er et "dags sykehus" mulig. Etter inngrepet blir det utført en histologisk undersøkelse av det fjernede materialet. Basert på resultatene utvikles en plan for videre terapi. Av spesiell betydning er studiet av de morfologiske trekk ved reseksjonslinjen, der nekrotiske forandringer kan forekomme. Med deformiteter er reseksjonslinjen veldig vanskelig å kontrollere, i slike tilfeller blir kjegleformet eksisjon kombinert med kryoterapi..

Hvis den patologiske prosessen dekker vaginalhvelvene, blir livmoren ekstrudert fra den øvre tredjedel av skjeden.

Forebygging av livmorhalssykdommer

Følgende faktorer påvirker prognosen for forstadier: resultatene av cytologisk undersøkelse av utstryk (fra livmorhalsen og livmorhalskanalen) og typen papillomavirus. Oppfatningen om at cytologisk screening ikke er så effektiv som masseundersøkelser med identifisering av DNA av onkogene typer av dette viruset, diskuteres aktivt..

Pasienter som har blitt behandlet for dysplasi bør være under regelmessig medisinsk tilsyn. I den første graden av dysplasi utføres kontrollundersøkelser hvert halvår. I mer alvorlige former, hver tredje måned. Hvis det ble påvist tegn på atypi under kontrollstudiene, er ytterligere diagnose og behandling på en onkologisk institusjon nødvendig..

Etter bruk av radikale metoder er det nødvendig med regelmessige cytologiske, bakterioskopiske og kolpocervikoskopiske studier. Som kjent gjentar dysplasi seg vanligvis på slutten av det første året etter behandling eller på begynnelsen av det andre. Derfor er fjerning av pasienten fra registeret bare mulig etter 2 år..

De viktigste tiltakene for forebygging av livmorhalspatologier er: kulturen av seksuelle forhold, regelmessige besøk hos gynekolog og rettidig behandling av betennelsessykdommer, korreksjon av menstruasjonsuregelmessigheter, bruk av tilstrekkelig prevensjon, forebygging av aborter, korrekt håndtering av fødsel.

Det er viktig å huske at forstadier for endringer i livmorhalsen er en veldig alvorlig patologi. Derfor er rettidig nøyaktig diagnose og korrekt behandling av stor betydning. Alvorlige former for dysplasi og pre-invasiv kreft behandles bare på onkologiske institusjoner der histologiske undersøkelser er godt etablert.

Sykdommer i livmorhalsen

I. Exo - og endocervicitt

Dette er en betennelse i slimhinnen i ekso- og endocervix, som kan være forårsaket av både opportunistisk mikroflora (streptokokker, stafylokokker, E. coli) og urogenital infeksjon (myco-, ureaplasmosis, trichomoniasis, klamydia, virusinfeksjoner).

Det er ingen spesifikke kliniske symptomer på betennelse, som oftest manifesteres sykdommen av utseendet med rikelig utflod fra kjønnsorganet (leukocé), veldig sjelden kjedelig smerte i underlivet, hovedsakelig assosiert med samtidig sykdommer (uretritt, blærekatarr).

En gynekologisk undersøkelse avslører hyperemi rundt den ytre svelget, slimete eller purulent utflod.

Kolposkopi hjelper ikke bare med å diagnostisere livmorhalsbetennelse, men noen ganger for å tydeliggjøre dens etiologi.

I følge det kolposkopiske bildet er det mulig å differensiere betennelse i klamydial, viral, candidal og Trichomonas etiologi..

Med trikomaniac cervicitis observeres det såkalte symptomet på "jordbærhalsen" når små petechiale blødninger blir visualisert på livmorhalsen under colposcopy.

Trichomonas diffus cervicitt

Candidal cervicitis er ledsaget av veksling av "røffe" soner med en "lakkert" overflate, samt utseendet til typisk osteaktig utflod på nakken og veggene i skjeden.

Et typisk symptom på viral cervicitt er et symptom på "stor erosjon", når hele overflaten av livmorhalsen er lys rød av lesjoner..

Klamydial cervicitt er ledsaget av ødem av ektopisk columnar epitel, foci av nekrose og magesår, mukopurulente sekreter.

For å tydeliggjøre betennelsens etiologi, er det også nødvendig å gi en smøreprøve for flora, tankkultur og følsomhet for antibiotika fra livmorhalskanalen, skrape for urogenitalt infeksjon ved PCR og en PAP-test for å utelukke bakgrunn og forstadier..

Behandlingen avhenger av det forårsakende middelet til betennelsen og dens antibiotikafølsomhet.

Tatt i betraktning at flere patogener oftest er årsaken, brukes lokale medisiner i behandling med betennelsesdempende, antibakterielle og soppdrepende effekter (Polygynax, Terzhinan, Klion-D, Betadin).

For gonoré brukes Trichomonas, herpetisk etiologi av cervicitt, orale antibakterielle eller antivirale medisiner.

II. Ekte erosjon av livmorhalsen

Ganske ofte bruker leger uttrykket "erervasjon i livmorhalsen", og betegner dermed avvik fra normen når de sees med det blotte øye. I utgangspunktet viser disse "avvikene" seg å være en vanlig ektopi eller pseudo-erosjon.

Ekte erosjon er et brudd på intitelets integritet (magesår) og er sjelden i reproduksjonsperioden..

I dette tilfellet oppstår dystrofi og desquamation av lagdelt plateepitel ved eksponering av underepitelstroma..

Årsaker til ekte erosjon av livmorhalsen.

1. Inflammatorisk prosess. Langvarig utflod med kolpitt og cervicitt i forskjellige etiologier fører til patologiske forandringer i slimhinnen i livmorhalsen, en økning i permittet av epitel for mikroorganismer, dets dystrofi og desquamation.

2. Skade på livmorhalsen. Mekanisk skade på livmorhalsen under fødsel og en patologisk reaksjon på suturmaterialet som brukes til å rekonstruere brudd, traumer på livmorhalsen med speil under undersøkelse kan være en av grunnene til utseendet til ekte erosjon av livmorhalsen.

3. Forbrenninger i livmorhalsen. Etter behandlingen av livmorhalsen med forskjellige metoder (kjemo-, elektro-, kryodestruksjon), avvises som regel skurven, som et resultat av det dannes en erosiv overflate, som gradvis epiteliseres.

4. Trofiske lidelser. Risikogruppen for denne sykdommen er pasienter med prolaps av livmoren, når vev trampes på lin, samt pasienter etter strålebehandling.

5. Hormonell ubalanse. En betydelig rolle i utseendet til ekte erosjon spilles av mangelen på kvinnelige kjønnshormoner hos kvinner etter menopausen. Mangel på østrogener fører til tynning av slimhinnen, redusert sekresjon av kjertler, tørrhet og som et resultat blir vev mer sårbart.

6. Andre grunner. Immunitetsforstyrrelser, allergiske reaksjoner, vitaminmangel og mangel på mineraler kan også bidra til utseendet på erosjon.

Med colposcopy ser ekte erosjon ut som en defekt i epitelet med klare kanter og en ujevn, humpete bunn.

Normalt, hvis den inflammatoriske prosessen som støtter erosjon er utelukket, begynner den etter 1-2 uker å epitelisere.

Derfor er den viktigste behandlingsmetoden, som en ekte erosjon, eliminering av den inflammatoriske komponenten. I behandlingen av ekte livmorhalserosjon hos postmenopausale kvinner brukes kombinert behandling, inkludert eliminering av traumatisk faktor, betennelsesdempende og hormonell terapi..

Ikke glem den cytologiske undersøkelsen av livmorhalsen før behandlingen, for å utelukke en mer alvorlig patologi.

III. Leukoplakia av livmorhalsen

Dette er en lesjon av slimhinnen i eksocervixen, som består i fortykning av slimhinnen og forstyrrelse av prosessene for dens keratinisering, mens hvite filmer eller plaketter dannes på overflaten av livmorhalsen, flate eller stiger over overflaten.

Med kolposkopi skilles tre former for livmorhalsleukoplakia:

• flat leukoplakia - hvitaktige områder er på samme nivå med normalt lagdelt plateepitel;
• varty leukoplakia - overflaten av livmorhalsen ser humpete ut på grunn av lagdelingen av de berørte områdene oppå hverandre og deres høyde over overflaten;
• erosiv leukoplakia - med kolposkopi, i tillegg til leukoplakia på livmorhalsen, bestemmes erosive områder eller sprekker i det berørte området.

I henhold til den histologiske konklusjonen skilles enkle livmorhals leukoplakia (eller uten atypia) og leukoplakia med atypia.

Enkel leukoplakia er preget av fortykning av det basale og granulære laget av lagdelt plateepitel og fenomenene parakeratose.

Årsaken til denne prosessen er ikke helt forstått, men blant de mulige årsakene er brudd på en kvinnes hormonelle bakgrunn, livmorhalsen, smittsomme og kjemiske faktorer..

Leukoplakia med atypia refererer til prekancerøse sykdommer og består i utseendet av basalcellehyperaktivitet og atypiske celler. I 15-75% av tilfellene kan det utvikle seg til pre-invasiv plateepitelkarsinom.

Kolposkopi i dette tilfellet tillater ikke å skille sykdommen nøyaktig.

Den eneste diagnostiske metoden er cytologisk og bedre histologisk undersøkelse.

For dette utføres en PAP-test eller en biopsi av leukoplakia-stedet.

Hvis enkel leukoplakia bekreftes på histologisk nivå, er ingen behandling nødvendig, bortsett fra observasjon og en PAP-test en gang per år.

Hvis atypiske celler oppdages under histologisk undersøkelse, er behandlingsmetoden radiobølgen "kauterisering" av leukoplakia på livmorhalsen på 5-7. dag av menstruasjonssyklusen, i avanserte tilfeller brukes konisering av livmorhalsen.

Det er ikke tillatt å bruke tamponger med havtornolje, aloe og rosehip provoserer den raske veksten av ondartede celler!

IV. Endometriose av livmorhalsen

I følge litteraturen er i nesten 20% av tilfellene endometriose i livmorhalsen resultatet av diatermokoagulering. Noen forskere tilskriver plastisk kirurgi, abort og fødsel til grunnene for utviklingen av livmorhalsendometriose. Det antas at endometrium blir introdusert i den skadede slimhinnen i livmorhalsen, og danner foci av heterotopia.

Når endometriose bare er lokalisert på den vaginale delen av livmorhalsen, kan sykdommen være asymptomatisk, eller være ledsaget av utseendet på mørkebrun utflod før og etter menstruasjon..

Med introduksjon av endometrioide foci i slimhinnen i livmorhalskanalen blir smertesyndromet med, noe som endrer intensiteten avhengig av syklusfasen.

Med kolposkopi ser fokusene til endometriose ut som cyster med en rødlig farge, opptil 5 mm i størrelse, og på menstruasjonsdagene øker de i størrelse og blir lilla-cyanotiske.

Før behandling er det også nødvendig å utføre en biopsi av fociene med en histologisk konklusjon, for å utelukke ondartede prosesser.

En radikal metode for å behandle endometriose av livmorhalsen, så vel som andre former for denne sykdommen, er kirurgisk. På syvende og syvende dag av syklusen utføres laser- eller radiobølgedestruksjon av foci.

Tilbakefall av sykdommen etter dette er ekstremt sjelden..

V. Pre-kreftsykdommer i livmorhalsen

I følge litteraturen rangerer livmorhalskreft tredje blant ondartede sykdommer i reproduktive systemet hos kvinner. Opptil 500 000 nye tilfeller av livmorhalskreft blir årlig registrert over hele verden.

Men kreft oppstår ikke med lynets hastighet, titalls år går før forstadiet blir til en ondartet prosess. Det kan forhindres ved tidlig diagnose og behandling av forstadier..

Vanskeligheten med diagnosen ligger i at selv en uttalt prosess er asymptomatisk, derfor er det så viktig å bli undersøkt av en gynekolog minst en gang i året.

Mange studier viser at dannelsen av forkreftformede prosesser begynner med infeksjon med det humane papillomavirus, som deretter forstyrrer cellestrukturen, mest av alt som påvirker cellene..

I henhold til Bethesda-systemklassifiseringen er de klassifisert som LSIL (plateepitelige intraepiteliale lesjoner av lav betydning).

Kondylomer forekommer som et resultat av infeksjon med papillomavirus og er vekster av bindevev dekket med lagdelt plateepitel.

Tildel kjønns- og flatvorter.

Flatvorter i 10% av tilfellene kan være ondartede innen 2 år, de er usynlige for det blotte øye og får diagnosen utvidet kolposkopi.

Behandling av kjønnsvorter består i laseroperasjon av de berørte fociene med videre antiviral og immunmodulerende terapi.

Mild dysplasi (CIN I)

Endringer i cellestruktur påvirker bare de nedre lagene av lagdelt plateepitel.

Som regel oppstår disse endringene som et resultat av den inflammatoriske prosessen og forsvinner enten etter antiinflammatorisk behandling, eller regreserer seg selv.

I 10-15% av tilfellene kan de bli til moderat dysplasi.

Moderat dysplasi (CIN II)

Kjennetegnes av at endringer i cellene påvirker de høyere lagene.

I 20% av tilfellene går det til CIN III, og i 5% kan det gå til livmorhalskreft.

Alvorlig dysplasi (CIN III) og kreft in situ

I CIN III er endringer i celler preget av utseendet på store kjerner eller flere kjerner på alle lagene i slimhinnen. Tegn på modning og differensiering av normale celler finnes bare i de mest overfladiske lagene..

Med kreft in situ skiller cellene seg ikke i struktur fra kreftformede, men disse endringene har ennå ikke gått utover slimhinnen.

Gitt at forskjellige grader av dysplasi kan kombineres, for å avklare stadium og før behandling, er det nødvendig å gjennomføre en målrettet biopsi av mistenkelige områder, etterfulgt av histologisk undersøkelse..

Med CIN I-II startes behandlingen med betennelsesdempende medisiner, etterfulgt av gjentatt cytologisk undersøkelse etter 2 uker.

Hvis det påvises en papillomavirusinfeksjon i komplekset, kan antiviral og immunmodulerende terapi brukes.

Hvis endringene vedvarer under ny undersøkelse, utføres laserkoagulering av livmorhalsen som den mest effektive behandlingsmetoden.

Dette er en poliklinisk prosedyre som utføres på dagene 4-7 av syklusen. Fullstendig epitelisering av den koagulerte overflaten skjer 4-6 uker etter inngrepet.

Deretter er dynamisk observasjon med cytologisk undersøkelse nødvendig hver 6. måned..

Med CIN III og kreft in situ er forventningsfulle taktikker uakseptable, det er nødvendig å øyeblikkelig conize livmorhalsen - amputasjon av livmorhalsen med påfølgende histologisk undersøkelse av materialet.

Prosedyren utføres på et sykehus under generell anestesi. I dette tilfellet kan du bruke forskjellige teknikker: radiobølge, laser, elektrokirurgisk eller ganske enkelt kirurgisk.

Ulempen med laserteknikken er at kantene på materialet er forkullet, noe som kompliserer ytterligere diagnose, men risikoen for blødning er mye lavere enn etter bruk av kirurgisk metode..

De siste årene har radiobølgen eller argonplasmametoden ved bruk av en spesiell sløyfe blitt mye brukt, noe som eliminerer begge disse ulempene..

Etter manipulasjonen er dispensary observasjon også nødvendig 1 p på 3 måneder.

Vi. Livmorhalskreft

Kliniske symptomer vises bare i de senere stadier, i de tidlige stadiene - sykdommen er asymptomatisk!

Dessuten er alle symptomer ikke-spesifikke og kan være et tegn på mange andre gynekologiske sykdommer..

De vanligste klagene er:

• Blødning etter samleie, undersøkelse av en gynekolog
• Blodig utflod hos postmenopausale kvinner
• Endringer i varigheten og arten av menstruasjonen
• Smerter eller ubehag i nedre del av magen

Derfor er diagnosen livmorhalskreft så vanskelig. De viktigste metodene for tidlig diagnose av sykdommen er den systematiske passeringen av PAP-testen og kolposkopi.

Behandlingen består i den komplekse anvendelsen av kirurgiske, stråle- og cellegift tiltak.

Kirurgisk behandling består for tiden i en mer sparsom, sammenlignet med Wertheim-Meigs-operasjonen, hysterektomi - fjerning av livmoren med livmorhalsen. Spørsmålet om vedlegg avgjøres individuelt, avhengig av alder og utbredelse av prosessen.

De siste årene har flere og flere studier vist mer effektiv bruk av stråling og cellegift. Selv om denne behandlingen fører til mer alvorlige komplikasjoner og er vanskeligere for pasienter å tåle.

Prognosen for denne sykdommen er ganske gunstig. I de tidlige stadiene er den femte overlevelsesraten mer enn 90%, i andre eller tredje trinn fra 30 til 60%, og i den fjerde ca. 10%.

• Konsultasjon av spesialist, fødselslege-gynekolog
• Utvidet kolposkopi
• Onkocytologisk undersøkelse av livmorhalsen
• Definisjon av HPV
• Kirurgisk behandling ved bruk av radiobølge- eller argonplasmaenergi

Pre-cancerøs livmorhalssykdom

Du vil lære om de nåværende endringene i COP ved å bli en deltaker i programmet utviklet i fellesskap med Sberbank-AST CJSC. Studenter som har mestret programmet, får utstedt sertifikater for det etablerte skjemaet.

Programmet ble utviklet i samarbeid med ZAO Sberbank-AST. Studenter som har mestret programmet, får utstedt sertifikater for det etablerte skjemaet.

Brev fra Helsedepartementet i Den Russiske Føderasjon av 2. november 2017 N 15-4 / 10 / 2-7676 Om retning av kliniske anbefalinger (behandlingsprotokoll) "Benigne og precancerous sykdommer i livmorhalsen fra kreftforebyggende perspektiv"

Russlands føderasjonsdepartement sender kliniske anbefalinger (behandlingsprotokoll) "Benigne og precancerous sykdommer i livmorhalsen fra perspektivet om kreftforebygging", utviklet i samsvar med artikkel 76 i føderal lov av 21. november 2011 N 323-FZ "Om det grunnleggende for å beskytte borgeres helse på russisk Federation ", til bruk i arbeidet av lederne for offentlige helsemyndigheter i de konstituerende enhetene i Den Russiske Føderasjon i utarbeidelsen av lovgivningsmessige juridiske handlinger, ledere for medisinske organisasjoner som yter fødselshjelp og gynekologisk pleie, samt til bruk i utdanningsprosessen.

Bruksområde: 54 liter. i 1 eksemplar.

TV. Yakovleva

GODKJENT AV:
President for det russiske samfunn
Fødselsleger-gynekologer
akademiker ved RAS, professor
V.N. Serov

2. november 2017.

AVTALT:
Sjef frilans spesialist
Russlands helsedepartement
Federation of Obstetrics and Gynecology,
akademiker ved RAS, professor
L.V. Adamyan
2. november 2017.

Godartede og forstadier av livmorhalsen fra kreftforebygging

Kliniske retningslinjer
(protokoller for diagnose og behandling av pasienter)

Forfatterteam

Adamyan Leila Vladimirovna - akademiker ved det russiske vitenskapsakademiet, professor, æret forsker i den russiske føderasjonen, visedirektør for forskning ved den føderale statsbudsjettinstitusjonen "Nasjonalt medisinsk forskningssenter for fødselshjelp, gynekologi og perinatologi oppkalt etter akademiker V.I.Kulakov" fra Russlands helsedepartement, sjef Freelance spesialist i fødsels- og gynekologi Den russiske føderasjonens helse, leder for Institutt for reproduktiv medisin og kirurgi, FGBOU VO "Moskva statsuniversitet for medisin og odontologi oppkalt etter A.I. Evdokimov" fra Russlands helsedepartement, medlem av Presidiet for det russiske forening for fødselsleger og gynekologer (Moskva)

Artymuk Natalya Vladimirovna - Doktor i medisinske vitenskaper, professor, leder for Institutt for fødselshjelp og gynekologi N 2, Forbundsstatens budsjettpedagogiske institusjon for høyere utdanning "Kemerovo State Medical University" i Russlands helsedepartement, sjef for frilans spesialist i Russlands helsedepartement på fødselshjelp og gynekologi i det sibiriske føderale distriktet, president i KROO Association fødselsleger-gynekologer ", styremedlem i Russian Society of Obstetricians-Gynecologists (Kemerovo)

Ashrafyan Levon Andreevich - Akademiker ved det russiske vitenskapsakademiet, professor, leder for Institutt for onkogynekologi, føderale statsbudsjettinstitusjonen "Russisk vitenskapelig senter for roentgenoradiologi" fra Russlands helsedepartement, doktor i den russiske føderasjonen, medlem av den amerikanske foreningen for gynekologer-laparoskopister (Moskva)

Baranov Igor Ivanovich - Doktor i medisinske vitenskaper, professor, leder for organisasjons- og metodologisk avdeling for vitenskapelig og organisatorisk støttetjeneste ved det føderale statlige budsjettinstitusjonen "Nasjonalt medisinsk forskningssenter for fødselshjelp, gynekologi og perinatologi oppkalt etter akademiker V.I.Kulakov" fra Russlands helsedepartement, medlem av Russian Society of Obstetricians - gynekologer (Moskva)

Bayramova Gyuldana Raufovna - lege for medisinske vitenskaper, leder for klinisk arbeid ved det vitenskapelige og polikliniske avdeling ved det føderale statsbudsjettinstituttet "National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology oppkalt etter akademiker V.I.Kulakov" fra Russlands helsedepartement, medlem av Russian Society of Obstetricians and Gynecologists Moscow)

Belokrinitskaya Tatyana Evgenievna - lege i medisinske vitenskaper, professor, æres lege i den russiske føderasjonen, leder. Leder for Institutt for fødselshjelp og gynekologi ved FPK og lærerstaben ved Chita State Medical Academy, medlem av styret i Russian Society of Obstetricians and Gynecologists, President of the Transbaikal Society of Obstetricians and Gynecologists (Chita)

Bashmakova Nadezhda Vasilievna - lege i medisinske vitenskaper, professor, æres lege i den russiske føderasjonen, direktør for Ural Research Institute for Maternity and Infancy Protection ved helsedepartementet i Russland, sjef for frilans fødselslege-gynekolog i Ural Federal District, medlem av Russian Society of Obstetricians and Gynecologists ( Jekaterinburg by)

Zarochentseva Nina Viktorovna - lege i medisinske vitenskaper, ledende forsker, Moskva regionale forskningsinstitutt for fødsels- og gynekologi, professor ved Institutt for fødsels- og gynekologi, Fakultet for avansert medisinsk utdanning, Moskva regionale forskningskliniske institutt oppkalt etter M. F. Vladimirsky ", medlem av Russian Society of Obstetricians and Gynecologist (Moskva)

Krasnopolskiy Vladislav Ivanovich - Akademiker ved det russiske vitenskapsakademiet, professor, president for Moskva regionale forskningsinstitutt for fødselshjelp og gynekologi (Moskva)

Kolomiets Larisa Aleksandrovna - Doktor i medisinske vitenskaper, professor, leder for Institutt for gynekologi ved Forskningsinstituttet for onkologi ved Tomsk National Research Medical Center ved det russiske vitenskapsakademiet, æret forsker

Korolenkova Lyubov Ivanovna - Doktor i medisinske vitenskaper, professor, seniorforsker ved den føderale statlige budsjettinstitusjonen "National Medical Research Center of Oncology oppkalt etter N.N. Blokhin" (Moskva)

Minkina Galina Nikolaevna - lege i medisinske vitenskaper, professor ved avdeling for fødsels- og gynekologi, Fakultet for allmennmedisin, Forbundsstatens budsjettpedagogiske institusjon for høyere utdanning "Moscow State University of Medicine and Dentistry oppkalt etter A.I. Evdokimov" fra Russlands helsedepartement; medlem av Russian Society for Prevention; medlem av Association for Cervical Patology and Colposcopy, medlem av Russian Society of Obstetricians and Gynecologists (Moskva)

Prilepskaya Vera Nikolaevna - lege i medisinske vitenskaper, professor, æret forsker i den russiske føderasjonen, visedirektør for forskning ved den føderale statlige budsjettinstitusjonen "Nasjonalt medisinsk forskningssenter for fødselshjelp, gynekologi og perinatologi oppkalt etter akademiker V.I. Kulakov", medlem av Presidium of the Russian Society of Obstetricians -gynekologer, president i Association for Cervical Pathology and Colposcopy, medlem av styret for European Society for Contraception og European Council for Prevention of Cervical Cancer, medlem av European Association for Cervical Pathology and Colposcopy (Moskva)

Polonskaya Natalya Yurievna - lege i medisinske vitenskaper, professor, leder for det sentraliserte tverrfaglige kliniske diagnoselaboratoriet ved GBUZ "City Polyclinic N 117 ved Moskva avdeling for helse" (Moskva)

Rogovskaya Svetlana Ivanovna - lege i medisinske vitenskaper, professor ved avdeling for fødselshjelp og gynekologi ved det russiske medisinske akademi for kontinuerlig profesjonell utdanning av helsedepartementet i Russland, sjefforsker ved det nasjonale medisinske forskningssenteret for rehabilitering og balneologi i Russlands helsedepartement, president i den russiske foreningen for kjønnsorganer infeksjoner og neoplasia (Moskva)

Uvarova Elena Vitalievna - lege i medisinske vitenskaper, professor, æresforsker i Russland, leder av 2. gynekologisk avdeling (for barn og unge) ved det føderale statsbudsjettinstituttet "National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology oppkalt etter akademiker V.I.Kulakov" fra Helsedepartementet Russland, professor ved Institutt for fødselshjelp, gynekologi, perinatologi og reproduksjon ved Institutt for profesjonell utdanning av leger ved Det første statlige medisinske universitetet i Moskva. DEM. Sechenov, Russlands helsedepartement (Sechenov University), sjef for frilans spesialist i pediatrisk og ungdomsk gynekologi ved Russlands helsedepartement, president for den interregionale offentlige organisasjonen "Association of Pediatric and Adolescent Gynecologists", medlem av Russian Society of Obstetricians and Gynecologists (Moskva)

Filippov Oleg Semenovich - Doktor i medisinske vitenskaper, professor, æres lege i Russland, assisterende direktør for Institutt for medisinsk pleie for barn og fødselshjelp i Russlands føderasjonsdepartement, medlem av presidiet for den russiske foreningen for fødselsleger og gynekologer, professor i Institutt for reproduktiv medisin og kirurgi, FPDO FSBEI HE " Moskva statsuniversitet for medisin og odontologi oppkalt etter A.I. Evdokimov "Russlands helsedepartement (Moskva)

Shabalova Irina Petrovna - Doktor i medisinske vitenskaper, professor, professor ved Institutt for klinisk laboratoriediagnostikk ved den føderale statlige budsjettpedagogiske institusjonen for videre profesjonell utdanning "Russian Medical Academy of Continuing Professional Education" fra Helsedepartementet i Russland, president i Association of Clinical Cytologists (Moskva)

nøkkelord

Livmorhalsen

Cervical erosjon

Ectropion av livmorhalsen

Leukoplakia av livmorhalsen

Dysplasi av livmorhalsen

Cervikal intraepitelial neoplasi

Karsinom in situ, pre-invasiv kreft

Livmorhalskreft

Seksuelt overførbare infeksjoner

Lett epitelskade

Alvorlig epitelskade

HPV-vaksinasjon

Liste over forkortelser

ABE - aceto-hvitt epitel

AZT - atypisk transformasjonssone

ACC - atypiske kolposkopiske bilder

WHO - Verdens helseorganisasjon

HPV - Human Papillomavirus

HPV VKR - humant papillomavirus med høy kreftfremkallende risiko

HPV NKR - humant papillomavirus med lav kreftfremkallende risiko

Kjønnssykdommer - seksuelt overførbare infeksjoner

DNA - deoksyribonukleinsyre

Kjønnssykdommer - seksuelt overførbare sykdommer

ZT - transformasjonssone

ELISA - enzymimmunanalyse

LShM - livmorhals leukoplakia

ICD 10 - Internasjonal klassifisering av sykdommer 10 revisjon

NLF - Luteal fasefeil

Pap-test - Pap-smøre cytologisk test

PVI - infeksjon med humant papillomavirus

PIF - direkte immunofluorescens

PCR - polymerasekjedereaksjon av replikasjon (kopiering) av DIC-molekyler

RCT - randomisert kontrollert studie

RNA - ribonukleinsyre

RT PCR - polymerasekjedereaksjon i sanntid

Livmorhalskreft - livmorhalskreft

EHVCh (apparater, konisering) - høykvalitets elektrisk kirurgi

ACOG - American College of Obstetrics and Gynecology

ASCCP - American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology)

ASC-H atypiske plateepitelceller kan ikke utelukke HSIL (Atypiske plateepitelceller, alvorlig skade kan ikke utelukkes)

ASCUS - atypiske plateepitelceller - av ubestemt betydning

CAP / ASCCP - College of American Pathologs and American Society of Colposcopy and Cervical Pathology

CGIN - Cervical Glandular Intraepithelial Neoplasia (cervical glandular intraepitelial neoplasia)

CIN - Cervical Intraepithelial Neoplasia (cervical intraepitelial neoplasia)

CIN2-3 / CIS alvorlig cervikal intraepitelial neoplasi, inkludert preinvasiv kreft

CIS - karsinom in situ (pre-invasiv kreft)

Digene Hybrid Capture II - Double Hybrid Capture Method

FIGO - International Federation of Gynecology and Obstetrics (International Federation of Gynecologs and Obstetricians)

НС2 (Hybrid Capture 2) DNA HPV HR - test av hybridfang 2 for HPV DNA BKR

HSIL (høy grad av squamous intraepiteliale lesjoner) - høy grad av squamous intraepiteliale lesjoner

IARC - International Agency for Research on Cancer (International Agency for the Study of Malignant Tumors)

LBC - væskebasert cytologi (flytende cytologisk analyse)

LEEP - Loop Electrosurgical Excision Prosedyre (loop-elektrokirurgisk eksisjon)

LLETZ - Elektosurgical Excision of Transformation Zone LSIL (Large Loop elektrokirurgisk eksplosjon) - lavkvalitets squamous intraepiteliale lesjoner - low-grade squamous intraepitelial lesion

Qvintip (selvprøvetaking Step-by-Step) - "Quintip" (Sverige) - et apparat for selvprøvetaking av materiale fra skjedenhvelvet og fra livmorhalsen, en analog av enheten "jeg selv" (Russland).

TBS (Terminologisk Betesda-system) - cytologisk klassifisering av tilstanden til livmorhalsepitel

VLP (viruslignende partikler) - viruslignende partikler

N72 Betennelsessykdom i livmorhalsen

Endocervicitt med eller uten erosjon eller ektopropion

Identifiser om nødvendig smittestoffet, bruk en tilleggskode (B95 - B97)

Utelukker: erosjon og ektopropion uten cervicitt (N86)

(Etiologien i den inflammatoriske prosessen kan tydeliggjøres ved andre og tredje koder: tuberkulose A18.1, gonokokkinfeksjon A54.0, klamydial A56.0, trichomonas A59.0, herpetic A60.0, candidiasis B37, papillomavirus B97.7, B95-97 bakteriell, virale og andre smittestoffer som forårsaker betennelse).

ICD 10-klassifisering

N81.2 Forfalsket livmorhals

N84.1 Polyp av livmorhalsen uteri

N86 Erosjon og ektropion av livmorhalsen, inkludert decubital (trofisk) magesår, eversjon av livmorhalsen, utelukket assosiasjon med inflammatorisk sykdom i livmorhalsen, inkludert cervicitis, endocervicitis, exocervicitis (N72)

N88.0 Cervical leukoplakia

N87 Cervikal dysplasi (cervikal intraepitelial neoplasi), utelukket livmorhalskarsinom in situ (D06)

N87.0 Mild cervikal dysplasi, grad I cervikal intraepitelial neoplasi (CIN I).

Lavgradde, squamous intraepiteliale lesjoner (LSIL).

N87.1 Moderat cervikal dysplasi, grad II cervikal intraepitelial neoplasi (CIN II) inkludert

N87.2 Alvorlig cervikal dysplasi, ikke inkludert i andre spesifiserte sykdomsgrupper, utelukker cervikal intraepitelial neoplasi grad III (CIN III) med og uten indikasjon på alvorlig dysplasi og karsinom i livmorhalsen (D06)

D06 Karsinom in situ av livmorhalsen

Inkluderer: cervikal intraepitelial neoplasi (CIN III) med eller uten omtale av alvorlig dysplasi / Utelukker: cervikal in situ melanom (D03.5) alvorlig cervikal dysplasi NOS (N87.2)

N87.9 Uspesifisert cervikal dysplasi

N88 Andre ikke-inflammatoriske sykdommer i livmorhalsen

Utelukker: Betennelsessykdom i livmorhalsen (N72), polyp av livmorhalsen (N84.1)

N88.0 Cervical leukoplakia

N88.1 Gammel brudd på livmorhalsen

Utelukker: nåværende fødselsskade i livmorhalsen (O71.3)

N88.2 Cervikal striktur og stenose

Ekskludert: som komplikasjoner av arbeidskraft (O65.5)

N88.3 Nedsatt livmorhals

Undersøkelse og omsorg for (mistenkt) iskemisk-livmorhalsinsuffisiens utenfor svangerskapet

N88.4 Hypertrofisk forlengelse av livmorhalsen

N88.8 Andre spesifiserte ikke-inflammatoriske sykdommer i livmorhalsen

Utelukker: nåværende skade (O71.3)

N88.9 Ikke-inflammatorisk sykdom i livmorhalsen, uspesifisert

A63.0 Anogenitale (venerale) vorter

N95.2 Atrofisk vaginitt postmenopausal

Klinisk klassifisering

Erosjon av livmorhalsen og ektropion av livmorhalsen er klassifisert av International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (Rio de Janeiro, 2011) som ikke-spesifikke endringer i livmorhalsen. Ectropion er delt inn i medfødt og posttraumatisk [1, 2, 3].

Leukoplakia i livmorhalsen uten cellulær atypi er klassifisert som keratose eller hyperkeratose, med tegn på atypia - cervikal dysplasi. International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (Rio De Janeiro, 2011) klassifiserte LSM som uspesifikke endringer i nærvær av et unormalt kolposkopisk bilde [4]. Leukoplakia uten celleatypi er en godartet lesjon i livmorhalsen, og i fravær av HPV blir den ikke ondartet [1, 3].

Det er ingen allment akseptert klassifisering av livmorhalsvorter. Tradisjonelt skilles eksofytiske (spisse hyperkeratotiske, papillære, papulære) og endofytiske (flate, inverterende med lokalisering i krypter av endocervix) kondylomer [3].

International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (Rio De Janeiro, 2011), de er klassifisert som andre endringer i livmorhalsen [4].

Cervikale intraepiteliale neoplasier - CIN - forstadier av livmorhalsen

Hovedpatologien i livmorhalsen som er livstruende for en kvinne, er livmorhalskreft (CC). Alle diagnostiske metoder og teknikker for å undersøke livmorhalsen ble utviklet for tidlig og differensial diagnose av denne spesielle sykdommen og dens obligatoriske forstadier.

Livmorhalskreft er en hyppig ondartet neoplasma som ideelt oppfyller kravene til sykdommer som er utsatt for svært effektiv og kostnadseffektiv screening: høy forekomst og sosial betydning, synlighet av formen, lang periode av forstadier med mulighet for tidlig diagnose og svært effektiv behandling med bevaring av fruktbarhet, tilstrekkelig følsomme og spesifikke tester.

Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) på tre grader initieres av vedvarende infeksjon med høye kreftfremkallende humane papillomavira (HPV HCR), som opprettholder progresjonen til skade på invasjonen. CIN I med stor sannsynlighet for regresjon til CIN II-III er sanne forstadier. De går foran livmorhalskreft i flere år og til og med tiår. Over en så lang periode kan CIN oppdages og kureres før utvikling av invasiv kreft med enkle organbevarende eksisjoner.

NB! Ethvert tilfelle av invasiv kreft er et resultat av tapte muligheter til å diagnostisere og behandle CIN.

Historisk sett var hovedmetoden for diagnostisering av livmorhalskreft cytologisk undersøkelse av eksfoliativt materiale fra livmorhalsen, foreslått av Papanikolaou på førtiårene av forrige århundre..

Å forstå HPVs rolle i kreftfremkallingen av livmorhalskreft har ført til utviklingen av to viktige tilnærminger til forebygging: vaksinasjon mot HPV- og HPV-testing for screening og tidlig diagnose av forstadier og livmorhalskreft..

I naturhistorien til HPV VKR eliminerer 80-90% av de smittede spontant viruset i gjennomsnitt 18-36 måneder uten å utvikle CIN [47]. Risikoen for å utvikle forstadier og livmorhalskreft har bare kvinner med langvarig utholdenhet av HPV HRS. Moderne cervikal screening inkluderer HPV-testing i forskjellige stadier. Bruken av HPV-tester gjør det mulig å oppdage signifikant mer precancerøse lesjoner sammenlignet med cytologisk screening alene og å øke inter-screening-intervallet til 5 år [61]. Til tross for økningen i kostnadene for den første fasen, viser det seg ikke å bli screening med to instrumenter dyrere. I forbindelse med den antatte utbredte vaksinasjonen mot HPV-infeksjon med HCR, vil HPV-testing bli det primære stadiet av screening som det mest effektive og kostnadseffektive alternativet [67].

Ofte brukt i screening og diagnostikk har den semikvantitative HPV-testen HC2, sammenlignet med den cytologiske metoden, en høyere følsomhet (94,6-97,3% mot 55-74%) og en veldig høy prediktiv verdi av et negativt resultat, nær 100%, men mindre spesifisitet for å oppdage alvorlig CIN [3, 41, 63, 75]. For triage av kvinner med tvilsomme resultater av cytologisk utstryk er HPV-testing av HC2 å foretrekke fremfor gjentatt cytologisk undersøkelse [41, 66].

I 2012 anbefalte konsensus fra College of American Pathologs og American Society of Colposcopy and Cervical Pathology en enhetlig histopatologisk nomenklatur med et enkelt sett med diagnostiske betegnelser for alle HPV-assosierte preinvasive lesjoner i nedre kjønnsorganer [5, 67]. Denne nomenklaturen reflekterer moderne kunnskap om HPVs rolle i etiopatogenesen av kreft i kreft og livmorhalsen, vagina og vulva, er basert på forskjeller i taktikk for pasienthåndtering og fremmer gjensidig forståelse av ulike medisinske spesialister - cytologer, histologer, fødselsleger-gynekologer, onkologer [5, 6, 7, 67].

For tiden brukes Bethesda-klassifiseringen med tillegg av 2015 oftest for å stille en cytologisk diagnose (tabell 1) [69, 48].

I moderne retningslinjer for screening for CIN og livmorhalskreft er kvinner med ASCUS og mer uttalte endringer i utstryk gjenstand for nærmere undersøkelse [48].

Det er viktig at ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL og AGC bare i en viss prosent av tilfellene tilsvarer de histologiske resultatene av CIN I, II, III, plateepitel og sjelden glandular cancer [48].

I Bethesda-klassifiseringen, i stedet for det tidligere brukte uttrykket cervical dysplasia, blir oppdelingen i lette og alvorlige cervikale intraepiteliale lesjoner adoptert..

Tabell 1. Kriterier for cytologisk evaluering av en prøve i samsvar med Bethesda Terminology System (TBS)

Eksempel på tilstrekkelighet	- Tilfredsstillende (tilstedeværelse eller fravær av en endocervical / ST-komponent) - Utilfredsstillende (årsak)
Tolkning / forskningsresultat
- Negativt for intraepiteliale lesjoner eller malignitet
- Cytogram innenfor normale grenser	- Mikroorganismer: Trichomonas vaginalis; Candida spp.; floraendringer i samsvar med bakteriell vaginose; bakterier som tilsvarer morfologisk Actinomyces sp.; celleforandringer tilsvarende herpesvirusinfeksjon - Andre godartede forandringer: reaktive celleforandringer assosiert med betennelse, stråling, intrauterin enhet; kjertelceller i posthysterektomistatus; atrofi, hyperkeratose, parakeratosis, etc..
- Atypi av celler av lagdelt plateepitel	- Atypiske plateepitelceller av uklar betydning (ASC-US) eller atypiske plateepitelceller som ikke tillater ekskludering av HSIL (ASC-H) - Skalaen squamous intraepitelial lesjon (LSIL): HPV-effekt, mild dysplasi / CIN I - Skviskeblær intraepitelial lesjon lesjoner (HSIL): moderat dysplasi, alvorlig dysplasi, CIS / CIN II, CIN III - plateepitelkarsinom
- Atypia av det endocervikale (høye columnar) epitel	- Atypiske kjertelceller (AGC): endocervikale, endometriale eller ubestemmelige (NOS) - Atypiske kjertelceller som ligner på neoplastikk: endocervical, endometrial, eller ubestemmelig (NOS) - Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS) - Adenocarcinoma
- Annen	- Endometrielle celler hos en kvinne over 40 år

Disse definisjonene brukes som cytologiske konklusjoner av Terminology Bethesda System (TBS) [5, 6] som antyder de mest sannsynlige histologiske treffene. Histologisk inkluderer milde intraepiteliale lesjoner - LSIL (Lowgrade Squamous Intraepitelial Lesions) - milde dysplasi som tilsvarer CIN1, samt tegn på HPV, coylocytosis og virale kondylomer i livmorhalsen [48]. I LSIL, som har en høy (opptil 90%) sannsynlighet for spontan regresjon, er taktikkene mer skånsomme, oftere konservative, siden CIN I oftest ikke er en forløper [47].

Histologisk inkluderer alvorlige lesjoner - HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lesions) - CIN II, tilsvarende moderat dysplasi, og CIN III, inkludert alvorlig dysplasi og pre-invasiv kreft i kreft i situasjonen. Forholdet mellom klassifiseringer av forstadier i livmorhalsen er presentert i tabell 2.

Tabell 2. Forholdet mellom klassifiseringer av forkankerøse lesjoner i livmorhalsen [3, 8].

Papanicolaou-system	WHOs beskrivende system	CIN	TBS (Bethesda Terminology System)
Klasse 1 (norm)	Fravær av ondartede celler	Ingen neoplastiske endringer	norm
Klasse 2 (epitelmetaplasi, inflammatorisk type)	Inflammatorisk atypi		Reaktive endringer i ASC-celler: ASC - US; ASC - H
Klasse 3 ("dyskaryosis")	Mild dysplasi	CIN I Coilocytosis	LSIL
	Moderat dysplasi	CIN II	HSIL
	Alvorlig dysplasi	CIN III
Klasse 4 (celler som er mistenkt for å ha kreft eller karsinom in situ)	Karsinom in situ
Klasse 5 (kreft)	Invasivt karsinom	carcinoma	carcinoma

For å forbedre diagnosen og adekvat behandling er det viktig å kjenne til det grunnleggende for det kliniske og morfologiske konseptet for utvikling av cervikale neoplasier [41].

I henhold til dette konseptet påvirker HPV SRS pluripotent stam og amplifiserende celler under columnar epitel av ektopi, i den dannende transformasjonssonen med sin øvre grense - overgangssonen, så vel som i kanalen som ligger over og endocervikale krypter. Under påvirkning av tidlige gener av viruset er den fysiologiske prosessen med metaplasia unormal på grunn av overdreven spredning av umodne celler og dannelsen av et neovaskulært nettverk for trofisk tilveiebringelse av den voksende massen av neoplastiske celler. Unormale celler, i henhold til alvorlighetsgraden av deres genetiske skade og graden av neoplasia, opptar fra en tredjedel til hele tykkelsen av epitelialaget. de ligger tett i interkakantotiske rom omgitt av en vaskulatur. Dette vaskulære nettverket, som er "punktert" i spissene til papillene eller i form av horisontalt beliggende kar som omgir massene av umodne celler, er et morfologisk underlag av unormale kolposkopiske bilder, for eksempel ABE i forskjellige tykkelser, delikat eller grov mosaikk og tegnsetting, papiller, rygger, lag [41, 42].

Det er tre objektive grunner til underdiagnostisering av CIN:

1. Aldersrelatert forskyvning av epitelkryss på grunn av den naturlige metaplastiske prosessen i overgangssonen (TT), sentralt, og deretter inne i livmorhalskanalen med dannelse av delvis synlige II- eller III-typer ST med skjulte foci av neoplasia (Fig. 1) [41, 42].

2. Involvering av endocervikale krypter i den neoplastiske prosessen, som kan være en kilde til mikroinvasjon. Innblanding av krypter kan komplisere diagnosen epitelelskader og føre til svikt i behandlingen av dem [41]. Dybden av lesjonen av CIN krypter hos 94% av pasientene overskrider ikke 5 mm lateralt fra kanalveggen, men deres plassering på opptil 4 mm dybde fra ektoparservikken er årsaken til underlegenhet av eksisjon i endocervixområdet og uhelbredelighet [41, 42].

diagnostikk

Laboratoriediagnostikk

Laboratoriediagnostikk er en av de viktigste screeningsmetodene for livmorhalsskader..

Cytologisk undersøkelse

Cytologisk undersøkelse av utstryk fra ecto- og fra endocervix ved bruk av forskjellige fargemetoder har historisk sett vært det første og viktigste screeningsverktøyet, til tross for den utilstrekkelig høye følsomheten til denne metoden på 55-74% med en spesifisitet på 63,2-99,4%. Forberedelse av utstryk for cytologisk undersøkelse med Papanicolaou-flekk (PAP-test) og flytende cytologi ved bruk av CytoScreen-systemet (automatisk tilberedning, farging, medikamentvurdering) er blant de tradisjonelle metodene for å diagnostisere livmorhalsens tilstand. Omtrent 10% av tradisjonell cytologisk utstryk er utilstrekkelig, noe som er assosiert med feil teknikk for materialprøvetaking og tilberedning av preparatet [3, 8, 11, 12, 13].

Reduksjon av dødelighet fra livmorhalskreft med 20-60% ble oppnådd i Europa og Nord-Amerika på grunn av introduksjon av screeningsprogrammer basert på Pap-testen, inkludert i kombinasjon med HPV-testen [14, 15, 16].

Flytende cytologi - et alternativ til den tradisjonelle uttøyningen, innebærer å plassere materiale fra livmorhalsen sammen med en børste ikke på glasset, men i transportvæsken, og forhindre tap av noe av materialet [3, 11].

Videre arbeid med cellesuspensjon foregår på laboratoriet og kan delvis eller fullstendig automatiseres. Flytende teknologi gjør det mulig å oppnå standardiserte cytologiske prøver av høy kvalitet, for å unngå "forurensning" av preparatet med erytrocytter og inflammatoriske elementer, og distribuere celler uten å hoper seg opp i et lite område på 1,2 cm i diameter i form av et ensartet monolag. Fordelen med metoden er en reduksjon i antall utilstrekkelige utstryk med omtrent 10 ganger, en reduksjon i tiden som kreves for tolkning av en uttøyning, evnen til å bruke den gjenværende cellesuspensjonen til HPV-testing og molekylære tester fra den samme prøven i tilfelle tvilsomme smøreresultater [3, 12, 13, 17].

NB! Diagnostisering av neoplasier og screening av livmorhalsen er effektiv bare når det oppnås tilstrekkelig materiale.

For å skaffe tilstrekkelig materiale, må du:

1. Bruk moderne instrumenter - kombinerte børster med en endocervikal komponent eller 2 separate børster (fig. 2). Alle spatler (Eira, tre og metall), curettasjeskjeer, ofte inkludert i et engangsgynekologisk sett, bør utelukkes fra bruk, da de ikke tillater å få en anstendig skarphet fra transformasjonssonen og overgangssonen og ødelegge celleelementer når materialet blir fordelt på glass.

2. Få materiale i form av scarification til "blodig dugg", slik at en prøve som er så rik på celler som mulig oppnås.

3. På grunn av det faktum at noen av lesjonene kan være plassert utenfor livmorhalsen, bør en fullstendig livmorhalsprøve oppnås fra livmorhalskanalen og krypter i endocervixen..

Regler for å ta en tradisjonell uttøyning for onkocytologi

- Livmorhalsen er utsatt i speil.

- Materialet er hentet fra transformasjonssonen fra overflaten - overgangssonen i krysset mellom epitelia og fra endocervikale krypter, det vil si fra ekto- og fra endocervix.

- Merk følgende! På grunn av det faktum at den neoplastiske prosessen opprinnelig og mest aktivt utvikler seg i krysset mellom epitelia (overgangssone) og transformasjonssonen, må skraping (smøre) nødvendigvis inkludere epitelet til disse sonene. På grunn av nederlaget av endocervikale krypter er tilstedeværelsen av en endocervikal komponent i materialet viktig.

- Det er nødvendig å bruke et spesielt engangsinstrument som garanterer innsamling av materiale fra alle spesifiserte områder og gir informasjonsinnholdet i preparatet.

NB! Bruken av ikke-standardiserte instrumenter er uakseptabelt: dette fører til en reduksjon i effektiviteten av cytologisk undersøkelse

- Det må tas utstryk før colposcopy og forskjellige prøver, bimanuell undersøkelse for å unngå lysis og deformasjon av celleelementer.

- Materialet tas etter at slim er fjernet med en steril, tørr, myk bomullspinne, uten grovt trykk på nakken for å unngå tap av epitel..

- Prøvetaking av materiale for cytologisk undersøkelse utføres ved hjelp av en cytobrush (exocervix) og en endocervikal børste, og er en skrapeskarving.

- Anbefalt prøvetakingsteknikk: roter cytobrusen, hovedsakelig plassert på eksocervixen, 5 ganger med klokken 360 ° (fig. 3). Hvis materialet er tatt med en cytobrush med en endocervikal pinne, anbefales det å vri det minst 3 ganger 360 °.

For å ta materiale fra endocervixen med den endocervikale børsten etter innsetting, bør den dreies mot klokken minst tre ganger (Fig. 4 b). Utseendet til "blodig dugg" er naturlig, noe som indikerer mottakelse av en informativ livmorhalsprøve, der, i tillegg til slim, celler i nesten alle lag i epitelaget er til stede.

- En adekvat utstryking skal være så tynn som mulig og skal ikke inneholde "tykke områder" inkludert "obskure" klumper eller cellekomplekser. Reglene og alternativene for utarbeidelse av en utstryking er presentert i figurene 3 og 4.

- Materialet skal fordeles jevnt langs det fettede, tørre glasset (og ikke over eller i sirkler) over hele overflaten av glasset med en jevn fordeling av den største mengden av den resulterende skarpheten (fig. 3).

- Umiddelbart etter klargjøring av utstryningen er den fikset. For farging med Papanicolaou, bruk en aerosolfiksering (påført glasset i rett vinkel fra 20 cm) eller legg glasset i 95% etanol i minst 5 minutter. Hvis farging i henhold til Romanovsky-Giemsa brukes, brukes ikke spesielle fikseringsmidler, preparatet lufttørkes.

- Smørene skal være merket: på baksiden av glasset til prøven, på siden langs den korte kanten, angi navn på pasienten, plasseringen av gjerdet (ecto-, endocervix) og registreringsnummeret til studien (fig. 3, 4).

- I Russland er retningen knyttet til stoffet standardskjema N 446 / å, godkjent etter ordre fra Russlands føderasjonsdepartement datert 24. april 2003 N 174 "Om godkjenning av registreringsskjemaer for cytologiske studier." Det er nødvendig å fylle ut alle punktene på forsiden av skjemaet (i kolonnen "Utført behandling" er det nødvendig å indikere hvilket for eksempel DEK 2002).

Vattpinne bør ikke tas

- tidligere enn 48 timer etter samleie;

- under menstruasjon;

- under behandlingen av kjønnsinfeksjoner;

- tidligere 48 timer etter utvidet kolposkopi med behandling med 3-5% oppløsninger av eddiksyre eller Lugol, etter bruk av smøremidler, tamponger eller spermicider;

- etter vaginal undersøkelse eller douching.

Hvis mer enn 75% av cellene i stratifisert plateepitel er dekket med erytrocytter eller leukocytter, med et celletall på under 500 og i mangel av celler med transformasjonssone, anses utstrykningen som utilfredsstillende. I disse situasjonene har flytende cytologi utvilsomt fordeler [3, 12, 13].

For monolagsutstryking (flytende cytologimetode) oppnås materialet ved bruk av en spesiell cervikal børste med en ecto- og endocervical komponent. Den sentrale delen av børsten i form av en tapp med horisontale korte bust er ført inn i livmorhalskanalen, og de lange sidebustene, som har en fasettert form, er fordelt over livmorhalsens vaginale del. Trykk litt, vri børsten 3-5 ganger for å sikre en garantert mottak av tilstrekkelig mengde cellulært materiale. Det avtakbare børstehodet sammen med det innsamlede materialet legges i et hetteglass med en stabiliserende løsning [3, 12, 13, 18].

Ved bruk av flytende cytologi garanteres standardisering av utstryk med å oppnå et monolag av epitelceller separert fra andre celleelementer. Den flytende metoden, med samme følsomhet, gir en høyere informativitet av studien sammenlignet med tradisjonell cytologi på grunn av en nesten tidoblet reduksjon i antall uinformative medisiner. Utstyret for datastyrt analyse av cytologiske utstikker tillater automatisk tilberedning og undersøkelse av standardiserte utstryk, noe som reduserer belastningen for cytologer og cytoteknikere med en stor strøm av cervikale prøver av organisert screening, siden det primære utvalget av unormale bilder fra ikke-inneholder neoplastiske endringer vil bli utført av systemet. I samme prøve er det mulig å studere ytterligere immunocytokjemiske tester for alvorlige skader (p16 / Ki67, CINtec; ProEX C (topoisomerase, BD), som er nødvendige i tilfeller med vanskelig differensiering og tvilsom (ASCUS, ASC-H), lette (LSIL) skader [ 3, 9, 41, 45, 50, 51, 53, 68, 69]. Ekspresjon av p16 / Ki67-proteiner indikerer ustabilitet og rask progresjon av neoplasi til neste grad.

Bruken av flytende teknologi i automatiserte systemer gjør det mulig å forbedre påvisningen av patologi på CIN-stadiet, for å sikre en personlig registrering av kvinner, for å lindre organisatoriske vanskeligheter ved screening, siden HPV-testing kan utføres uten ekstra besøk av pasienter [1, 3, 12, 40, 41].

Tolkning av resultatene av cytologiske forskningsmetoder bør utføres i henhold til den moderne Bethesda-klassifiseringen [14, 19].

HPV-testing

FIGO anbefaler som screening "onkocytologi (opp til 60 år) + HPV-testing" (opp til 65 år) hvert 5. år (2009) [20]. Siden 2015 har SGO ASCCP anbefalt primær HPV-screening for kvinner over 25 år [37].

WHO (2014) anbefaler HPV-testing, cytologisk og visuell undersøkelse med eddiksyre som screening minst en gang for hver kvinne i målgruppen: 30–49 år [36].

I Russland er det gitt HPV-testing (PCR-kontroll av utslipp fra livmorhalskanalen for humant papillomavirus) etter ordre fra Helsedepartementet i Russland datert 1. november 2012 N 572n "Etter godkjenning av prosedyren for levering av medisinsk behandling i profilen til" fødselshjelp og gynekologi "(unntatt bruk av assistert reproduksjonsteknologi) "for kvinner med diagnostiserte godartede sykdommer i livmorhalsen.

Typer HPV-tester

1. Polymerasekjedereaksjon (PCR) - multippelkopiering av en viss region av viralt DNA med typespesifikke og artsspesifikke primere - kvalitativ bestemmelse av HPV VKR med virustyping. Det anbefales å studere 10-14 typer HPV VKR.

2. RT (sanntid) PCR - sanntid PCR - viral belastning er estimert i logaritmer, klinisk signifikante mengder HPV med risiko for neoplasi er differensiert fra ubetydelige som tilsvarer forbigående og løst HPV-infeksjon.

3. Kvalitative DNA PCR-tester for 14 typer HPV VKR med delvis genotyping av spesielt "farlige" HPV-typer (16 og 18 typer og andre). Testsystemer er utviklet og brukes som tillater identifisering av HPV-gener 16, 18, 31, 45, 51, 52 og 59 typer, andre typer HPV VKR er definert i to grupper: 33, 56, 58, 66 og 35, 39, 68 [52, 62].

4. Test av dobbel hybridfangst (Hybrid Capture II - HC2) = HPV Digene test. Testen er basert på hybridisering av seksjoner av HPV VKR DNA med RNA-prober fanget av antistoffer med en lysstoffrør. Hvis resultatet er positivt, indikeres en klinisk signifikant konsentrasjon på 13 typer HPV VKR, i kopier av HPV DNA per 1 ml av prøven. Et negativt testresultat eliminerer tilnærmet CIN2-3.

5. Tester basert på påvisning av HPV RNA: PreTect HPV-Proofer (amplifisering av E6 / E7 mRNA av fem høyrisiko HPV-typer (16, 18, 31, 33 og 45)) og Aptima (Gen-Probe) basert på målrettet fangst og mRNA-hybridisering E7 for påvisning av mRNA-ekspresjon av 14 typer HPV SCR med delvis genotyping.

Metode for innhenting av materiale for HPV-forskning

1. Ta en skrapepinne fra transformasjonssonen med overgangssonen og kryptene i livmorhalskanalen - med en børste, behandles først en del av livmorhalsen med rotasjonsbevegelser, deretter settes den inn i den nedre tredjedelen av kanalen, der 3-5 svinger utføres.

2. Plasser børsten i en spesiell beholder med et konserveringsmiddel.

3. Merk beholderen: skriv kvinnens navn, poliklinikkortnummer eller sykehistorie og dato.

Selvprøvetaking av materiale for testing for HPV VKR

Det er en mulighet for screening med selvprøvetaking av vaginale sekreter for HPV-testen ved bruk av spesielle enheter. Etter å ha tatt materialet, blir det avtakbare arbeidspissen av instrumentet nedsenket i et merket prøverør og sendt med posten til et sentralisert laboratorium med et utfylt spørreskjema som indikerer tilbakemeldingen - e-post eller mobiltelefon. Hvis man oppnår et positivt resultat, blir pasienten henvist til en gynekolog for videre undersøkelse. Effektiviteten av HPV-tester ved selvprøvetaking av vaginale sekreter er ganske høy [80, 81, 82, 83], flertallet av pasientene (spesielt opp til 30 år) følger denne metoden [82, 83, 84, 85], så denne metoden bør vurderes som et verdig alternativ til studiet av HPV VKR-prøver samlet av spesialister. Selve prøvetakingstesten er økonomisk rimeligere enn et besøk hos legen [86, 87], og hvis kvinner er godt informert, kan den brukes mye og dermed øke befolkningen som deltar i screeningprogrammer for livmorhalskreft [80, 85].

HPV belastningsrangering

- Høy HPV-belastning fra kopier / ml eller mer - risiko for livmorhalskreft.

- Moderat HPV-belastningskopier / ml - tilstedeværelse av CIN.

- Klinisk ubetydelig mengde HPV - mindre kopier / ml.

Indikasjoner for bruk av HPV-testen:

- evaluering av effektiviteten av behandling og overvåking av pasienter etter behandling,

- segregering (sortering) av kvinner med unormale smøreresultater fra ASCUS eller mer mellom 25 og 65 år,

- bestemmelse av taktikk hos pasienter med ASCUS-utstryk.

- Evaluering av effektiviteten av eksisjonsbehandling av HSIL, CIN 2-3 / CIS og mikroinvasiv kreft ved organbevarende operasjoner.

Blant kvinner med negative cytologiresultater, bør re-undersøkelsesintervallet være 3 til 5 år. Hvis det ikke var noe negativt undersøkelsesresultat i løpet av de foregående 5 årene, utføres gjentatt cytologi i løpet av et år på grunn av utilstrekkelig høy følsomhet for den cytologiske metoden, dvs. de to første studiene gjennomføres årlig. Blant kvinner som tester negativt for HPV, kan re-screening gjøres hvert 5. år [24].

Instrumental diagnostikk

Utvidet kolposkopi

Utvidet kolposkopi - visualisering med et kolposkop ved 5-8 og 15 og 20-30 ganger forstørrelse av den vaginale delen av livmorhalsen, inkludert etter sekvensiell prosessering av den med 3-5% vandig løsning av eddiksyre og 3% vandig oppløsning av Lugol, for å vurdere livmorhalsens tilstand og bestemmelse av indikasjoner og steder for biopsi etterfulgt av histologisk undersøkelse av livmorhalsen [1, 2, 3].

Indikasjoner for kolposkopisk undersøkelse er unormale resultater av cytologisk undersøkelse, tilstedeværelse av mistenkelige synsavvik, påvisning av HPV-HRS.

I det første stadiet av kolposkopi er det nødvendig å bestemme hvor tilstrekkelig det er å vurdere livmorhalsens tilstand. Alvorlig betennelse i endo- og eksocervix med fibrinoid overlegg, rikelig purulent utflod, skarp hyperemi (noen ganger med desquamation av epitel), candidale lag, blødning, lukking av skjedeveggene over livmorhalsen (oftest i tredje trimester av svangerskapet), livmorhalsdeformitet, avvik av livmoren gjør vurderingen av livmorhalsforingen nærmest umulig eller mangelfull - colposcopy anses som utilfredsstillende [4].

Den viktigste faktoren i visualiseringen av neoplastiske forandringer er definisjonen av veikryssonen mellom det lagdelte plateepitel og kjertelepitelet - overgangssonen, som inneholder det maksimale antall HPV-berørte pluripotente stamceller, kaskader av divisjoner som danner CIN-foci. Hvis epitel-krysset ikke blir oppdaget og ligger i endocervixen, er det ingen sikkerhet i visualisering av alle foci av neoplasia [41]. Tidligere ble uttrykket "utilfredsstillende kolposkopi" brukt, nå er synligheten av overgangssonen notert i konklusjonen som en egen post [4].

Det er nødvendig å vurdere typen transformasjonssone - type I, II, III, avhengig av dens representasjon på overføringssonen, plassering og synlighet. Type substitusjonsbehandling bestemmer informasjonsinnholdet i cytologisk undersøkelse og begrensede biopsier [41]. I henhold til den siste kolposkopiske klassifiseringen (Rio de Janeiro, 2011) er det tre typer ST:

Type I ZT - overgangssonen og hele ZT er synlige helt på livmorhalsen, i alle størrelser.

Type II ZT - overgangssonen er lokalisert i endocervixen, er bare synlig med instrumental visualisering av kanalen, og ZT er ikke helt synlig, av noen størrelse.

Type III - overgangssonen er ikke synlig selv når du prøver å visualisere kanalen, de fleste eller til og med hele ST ligger i endocervixen, av hvilken som helst størrelse [4].

Risikoen for å undervurdere graden av neoplasi basert på smøreresultater og begrensede biopsier med type II ST er høyere enn med type I ST og enda høyere med type III ST [41]. Hele transformasjonssonen, dens endringer og skade skal vurderes, det normale eller unormale kolposkopiske bildet skal bestemmes.

Eddiksyre test. Eddiksyre forårsaker krampe i normale underepitelkar og hevelse av umodne og unormale epitelceller på grunn av midlertidig denaturering av cytoplasmatiske proteiner, forskjellig fra proteomisk sammensetning av normale celler, med bleking og forhøyelse av områder med umoden og unormal epitel. Det er viktig å kontrollere hastigheten på utseendet til den eddikhvite reaksjonen, tidspunktet for dens oppbevaring og varigheten av utseendet til foci av en ugjennomsiktig hvit farge på overflaten av eksocervix (aceto-hvitt epitel), dens tetthet, lysstyrken på den hvite fargen, man kan vurdere alvorlighetsgraden av lesjonen. Testen er den mest verdifulle for colposcopy, derfor krever den ytelse av høy kvalitet. Det er viktig å merke seg at påliteligheten til kolposkopi er begrenset, siden graden av "acetylhvit", visuelt vurdert av en lege, er ganske subjektiv, og noen av de alvorligste skadene kan være skjult i kanalen [41]. Det er kolposkopiske vansker ved den differensielle diagnosen CIN med umoden metaplasi [1, 2, 3, 41].

Test med Lugols løsning (Schillers test) - epitel i skjeden og livmorhalsen blir utsatt for 3% vandig Lugols løsning (1 g jod, 2 g kaliumjodid og 100 g destillert vann). Hvis cellene er tilstrekkelig mettet med glykogen, blir overflaten av epitelet mørkebrunt. Ved patologiske forandringer i cellene i epitelet reduseres innholdet av glykogen, slik at fargen i de berørte områdene blir blekere enn den generelle fargingen av epitelet eller helt fraværende..

Varianter av et normalt kolposkopisk bilde

- stratifisert plateepitel (moden, atrofisk)

- ektopi og ektropion - tilstedeværelsen av søyleepitel på eksocervix,

- metaplastisk epitel (transformasjonssone med nabotovycyster, åpne munn av kjertler)

- desiduose hos gravide.

"Unormale kolposkopiske bilder"

- milde endringer (jeg alvorlighetsgrad),

- uttalte endringer (II alvorlighetsgrad),

- mistenkt invasjon.

Svake forandringer bør betraktes som et tynt aceto-hvitt epitel med lav tetthet, noen ganger gjennomskinnelig, med en sakte voksende og raskt passerende reaksjon på eddiksyre, med ujevn uklar kanter, med delikate punkteringer og / eller mosaikker.

De uttalte endringene av II-alvorlighetsgraden inkluderer rask bleking av epitelet og langvarig retensjon av aceton i eddikprøven, identifisering av tykt tett acetonepitel med klare konturer, inkludert rundt de åpne kjertlene og inne i transformasjonssonen, grov mosaikk og punktering, epitel tuberositet.

Ikke-spesifikke unormale bilder inkluderer leukoplakia (keratose, hyperkeratose) og ekte erosjon av livmorhalsen, eventuell svekkelse av fargen på epitel etter Schillers test (påføring av en vandig løsning av Lugol).

Kolposkopisk konklusjon "mistanke om invasjon" er mulig når det er funnet atypiske og skjøre kar, tuberøs overflate, eksofytiske formasjoner, nekrose og nekrotiske magesår.

Identifisering av patologiske kolposkopiske bilder krever obligatorisk cytologisk og histologisk undersøkelse med morfologisk verifikasjon [2, 3, 4, 41]. Den moderne klassifiseringen av kolposkopiske termer er veldig tydelig strukturert, noe som gjør det mulig å bruke det som en kolposkopisk undersøkelsesprotokoll [4].

I tilfelle et unormalt resultat av kolposkopi og cytologi, er det obligatorisk å gjennomføre målrettet eller utvidet eksisjonsbiopsi av livmorhalsen, opp til sløyfe eksisjon av transformasjonssonen og "sopa" - biopsi - konisering [3, 41, 42].

LSIL er vanligvis preget av tynt, aceto-hvitt epitel med uklare, ujevne kanter, delikat mosaikk, delikat punktering og ujevn farging med Lugols løsning.

HSIL er colposcopically representert av tett aceto-hvitt epitel med klare, jevne kanter, grov punktering og grov mosaikk. Disse lesjonene er alltid jod-negative..

Tilstedeværelsen av atypiske kar, skjørt epitel, nekrotiske områder og magesår tyder på invasiv kreft.

Livmorhalsbiopsi

Indikasjonene for biopsi er

- unormale cytologiske smøreresultater;

- uttalte endringer med utvidet kolposkopi;

- unormale kolposkopiske bilder (ACC);

- avvik mellom resultatene av den cytologiske undersøkelsesmetoden og utvidet kolposkopi [3, 12].

Kontraindikasjoner for biopsi er vaginitt, cervicitt, tilstedeværelsen av kjønnssykdommer [3, 12].

I tilfelle å velge en målrettet begrenset kolposkopisk rettet biopsi for påliteligheten av resultatene, anbefales det å ta flere biopsier fra områder med de mest uttalte endringene [3, 12]. Biopsiprøver tas først fra den bakre leppen i livmorhalsen, slik at blødning ikke forstyrrer samlingen av biopsier fra den bakre (fremre) leppen. Størrelsen på fokalbiopsien skal være minst 3 mm. I tillegg til en målrettet (fokal) biopsi, kan en utvidet (eksisjons) biopsi utføres. Valget av metode for å få en histologisk prøve avhenger av alvorlighetsgraden av lesjonen, typen ST og pasientens alder [1-4, 12, 41].

De mest akseptable biopsiene for forskning er oppnådd ved bruk av loopelektroder av elektroradiokirurgi og radiobølgenheter [3, 12, 41].

Histologisk undersøkelse fullfører diagnosen livmorhalssykdom. Kombinasjonen av lesjoner i ulik grad og skjuling av de alvorligste personskadene i kanalen fører ofte til et avvik mellom målrettede biopsiedata med en undervurdering av graden av neoplasi sammenlignet med resultatene av påfølgende eksisjon. Diagnostikk bør baseres på den oppnådde maksimale grad av skade [41].

Graderingen av alvorlighetsgraden av lesjonen avhenger av antall og plassering av umodne udifferensierte celler i epitelaget av dens lagdeling [12].

1.CIN I - udifferensierte celler okkuperer den nedre tredjedelen av epitelaget.

2. CIN II - umodne celler opptar de nedre to tredjedeler av tykkelsen på epitelet;

3. CIN III - umodne unormale celler opptar mer enn to tredjedeler av epitelaget eller hele tykkelsen, men det er ingen invasjon i det underliggende stroma

1. Siden CIN II-kategorien er heterogen og inkluderer lesjoner som både er morfologiske manifestasjoner av produktiv (LSIL) og transformerende HPV-infeksjon (HSIL) med en gryende forstadier, for klarhet, kan en ytterligere immunhistokjemisk undersøkelse av p16-proteinuttrykk utføres (studie ikke gitt av pålegg fra Helsedepartementet i Den Russiske Føderasjon av 1. november 2012 N 572n "Ved godkjenning av prosedyren for levering av medisinsk behandling i profilen til" fødselslege og gynekologi "(unntatt bruk av assistert reproduksjonsteknologi)." En histologisk prøve der CIN II og p16 + blir oppdaget, må klassifiseres som HSIL, p16-positiv - LSIL [7, 12].

Curettasje av slimhinnen i livmorhalskanalen

Det er produsert for å ekskludere forstadier og ondartet transformasjon av epitelet i livmorhalskanalen. Indikasjoner for reduksjon av livmorhalskanalens vegger er unormalt ved utstryk fra livmorhalskanalen, men til tross for tilstedeværelsen av CIN II-III / CIS i endocervix, er resultatene av en skrapestudie falsknegative i nesten halvparten av tilfellene [41]. Det anbefales å skrape resten av livmorhalskanalen under sløyfeseksisjon av transformasjons- eller koniseringssonen for å utelukke spredning av neoplasi over den fjernede kjeglen [3, 12, 41].

Det er forskjellige elektroniske enheter som skanner livmorhalsepitelet og de underliggende lagene, basert på forskjellen i refleksjon av optiske og elektriske impulser ved normalt og unormalt epitel. Enhetene har innebygde datamaskinanalysatorer som gir et øyeblikkelig resultat, der menneskelig subjektivitet er utelukket. Fordelene med metoden er at, i tillegg til epitelbelegget av ektoperverven, blir de underliggende lagene med blodstrøm og den nedre tredjedelen av kanalen undersøkt, og undersøkelsesresultatet er tilgjengelig umiddelbart etter inngrepet..

Rådgivende relaterte spesialister

- når du oppdager anogenitale vorter i urinrøret, anus eller på huden utenfor vulva og perineum, anbefales det å oppsøke en hudlege, proktolog og urolog [3, 12, 22].

- pasienter med CIN III, inkludert CIS, bør konsulteres av en onkolog [1, 3, 12].

Behandling

Ekte erosjon av livmorhalsen er gjenstand for patogenetisk behandling som tilsvarer årsaken som forårsaket desquamation av epitel (inflammatoriske sykdommer, traumer, aldersrelatert atrofi i slimhinnene).

Ukomplisert livmorhalsekropropion krever ikke behandling [1, 3, 12]. Ektopi, inkludert epidermalisert umoden metaplastisk epitel, er en variant av den normale strukturen og krever heller ikke behandling. Uberettiget ødeleggelse av ektopi og normal epidermal substitusjonsbehandling i tilfelle neoplasi forhindrer ikke fortsettelse av sykdommen i den skjulte delen av kanalen, men bidrar til vanskeligheter med diagnosen [41].

Ved livmorhalsleukoplakia er det først nødvendig å eliminere den samtidig inflammatoriske prosessen i henhold til ordningene som generelt er akseptert i klinisk praksis i samsvar med dataene fra foreløpige bakterioskopiske og bakteriologiske studier, samt med dataene fra STI-undersøkelse [3, 9, 22, 23]. Leukoplakias i livmorhalsen er foci av hyper- og parakeratose, som er basert på molekylærgenetiske abnormiteter hos stamceller og er preget av en vedvarende kurs som er ildfast mot behandling. Forsøk på destruktiv behandling. Se om CIN er histologisk utelukket under keratiniserende epitel.

Du bør ikke bruke stoffer som påvirker vevsmetabolismen (havtornolje, rosehip olje, salve som inneholder aloe, etc.). Disse medikamentene kan forbedre proliferative prosesser og forekomsten av cervikal dysplasi hos unge kvinner som ikke lever..

Det foreligger ingen medikamentell behandling for skvamøse intraepiteliale lesjoner. Behandling med immunmodulatorer av den produktive komponenten av HPV-infeksjon, som initierer og opprettholder progresjonen av CIN til invasiv kreft, er patogenetisk begrunnet bare i tillegg til eksisjon. Effektiviteten blir undersøkt med tanke på immunologisk status, lokal immunitet og endring i virusbelastning. Det er vist en rekke positive resultater for inosin pranobex, interferoner, alloferon og noen andre medisiner i studier med lavt bevisnivå (nivå 2-, 3, 4). [3, 41]. De fleste immunmodulerende og antivirale medisiner anbefales ikke til bruk under graviditet og amming. Hos unge kvinner med LSIL bevist i biopsi (tegn på HPV-infeksjon, coilocytose, CIN I, CIN II р16-negativ) og tilfredsstillende kolposkopi (ST er fullt visualisert), er forventningsfull behandling med cytologi foretrukket etter 6, 12, 24 måneder. [1, 3, 12, 41].

Intensiv oppfølging er viktig på grunn av risikoen for ukjent lesjon av høy grad i denne gruppen. Hvis skader som tilsvarer CIN I vedvarer i mer enn 18-24 måneder, indikeres destruktiv eller eksisjonsbehandling, avhengig av type substitusjonsbehandling. Ødeleggelse er bare mulig med type I ST, når hele ST med en overgangssone er visualisert, hos kvinner under 35 år, uten abnormiteter i utstryk fra kanalen, med minimal risiko for skade på endocervikale krypter. I andre tilfeller, og hvis CIN II vedvarer, selv i en alder av mindre enn 24 år, er eksisjon indikert [3, 12, 19, 20, 21, 24, 41].

For kvinner over 40 år med CIN I, viser eksoservikale biopsiprøver eksisjon av ST på grunn av risikoen for synkrone alvorlige skader gjemt i kanalen på grunn av langvarig utholdenhet av HPV HRS [58].

I HSIL (CIN II р16-positiv, CIN III) er kirurgisk behandling indikert - sløyfesnitt av livmorhalsen i forskjellige dybder fra 7 mm og mer, opp til konisering, avhengig av typen ST [3, 12, 19, 20, 21, 24, 41].

Kirurgi

Det anbefales bruk av elektro-, laser-, radiobølge- og kryokirurgi. Knivforming er mulig [3, 41].

Til dags dato brukes ablasjons- (ødeleggelses-) og eksisjon (eksisjon) metoder for å behandle cervikale intraepiteliale neoplasier..

Ablasjon er en metode der det berørte området av livmorhalsen ødelegges, inkluderer elektrisk, radio, laser og kryodestruksjon. Kryodestruksjon brukes bare til CIN [3, 24].

Ablasjonen er indikert hvis [25]:

- ingen bevis for alvorlige CIN II-III / CIS-lesjoner og mistenkt invasjon;

- transformasjonssonen er fullt visualisert (type I ZT), dvs. lesjoner er begrenset til ectocervix og er visualisert fullt ut;

- det er ingen tegn til skade på de ectocervical kjertlene med nedsenking av ABE i dem colposcopically;

- det er ingen data om endocervixens involvering i den patologiske prosessen; ingen tidligere kirurgisk behandling;

- det er ingen avvik mellom dataene fra cytologiske, histologiske og kolposkopiske studier.

Loops excision av livmorhalsen - LEEP - Loop Electrosurgical Excision Prosedyre (loop electrosurgical excision) eller LLETZ - Large Loop Electrosurgical Excision of the Transformation Zone (elektrokirurgisk sløyfe eksisjon av transformasjonssonen) - dette er eksisjonen av unormalt vev med tynne ledningssløyfer i forskjellige størrelser og former med fangst av en del av cerven kanaler med forskjellige dybder.

Indikasjoner for LEEP / LLETZ / EHHF-konisering:

- verifisert cytologisk eller i HSIL-biopsi (CIN II-III / CIS);

- gjentatt påvisning av cytologisk patologi i ufullstendig synlige typer ST (type II og III);

- epitellesjoner i livmorhalsen, som strekker seg inn i livmorhalskanalen;

- avvik mellom cytologiske, kolposkopiske og histologiske studier;

- mistanke om mikroinvasiv kreft;

- tilbakevendende cervikal intraepitelial neoplasi.

Foreløpig er konisering av livmorhalsen med curettasje av livmorhalskanalen en adekvat behandling for pasienter med CIN III / CIS og stadium 1a1 MRCM uten lymfovaskulær invasjon, som ofte finnes i kjeglen [40, 41, 43].

Når du utfører eksisjon, trengs nødvendigvis hele ST med overgangssonen og en del av de overliggende endocervikale krypter. Med type 1 ST, som ligger helt på livmorhalsen, uavhengig av størrelse, skal eksisjonens dybde være minst 7 mm. Med type 2 ZT øker eksisjonens dybde til 10 mm. Hvis full visualisering av MBE- og CE-krysset er vanskelig (delvis visualisert eller ikke visualisert) og i nærvær av en endocervikal komponent, bør eksisjonens dybde ikke være mindre enn 15 mm - konisering (fig. 5) [3, 41, 42].

Store skader krever bruk av en større sløyfe. Fjerning av lesjoner med ett eksemplar er ønskelig, men med et stort område er aksisjoner med tilleggspass med en dybde på 7 mm hver akseptable [4, 6, 12, 24, 41].

Etter bruk av kirurgiske teknikker er kureringshastigheten for lesjoner i livmorhalsen 86-97%. Evaluering av effektiviteten av HSIL-behandling blir utført 6 og 12 måneder etter ødeleggelse / eksisjon basert på Pap-test, HPV-test og kolposkopi. To påfølgende negative testresultater indikerer ingen lesjon [24, 41].

Et positivt HPV-testresultat, selv i nærvær av normal cytologi, indikerer ofte en svikt i eksisjonen [12, 27, 41, 43].

Tilbakefall eller uhelbredighet etter operasjon er observert hos 3-14% av pasientene på grunn av vedvarende PVI eller ufullstendig eksisjon av det patologiske stedet [24, 27, 41].

Forebygging av livmorhalskreft (WHO, 2014)

- Primær forebygging: Vaksinasjon mot humant papillomavirus (HPV) rettet mot ungdommer i alderen 9-13 år før seksuell aktivitet.

- Sekundær forebygging: tilgjengelighet av screening etterfulgt av behandling for identifisert forstadier av livmorhalsen.

- Tertiær forebygging: tilgang til livmorhalskreftbehandling og behandling av kvinner i alle aldre, inkludert kirurgi, cellegift, strålebehandling og lindrende behandling [36].

Vaksineprofylakse

I Russland er det registrert 2 vaksiner: bivalent, som inneholder HPV-antigener av 16 og 18 typer, og tetravalente, som inneholder HPV-antigener på 6, 11, 16, 18 typer. Registrering av den ni-valente vaksinen er under utarbeidelse. Anbefalt vaksinasjonsalder: 9 til 45 år. Vaksinasjon mot HPV-VKR i Russland er ikke inkludert i den nasjonale vaksinasjonsplanen, betales ikke av MHIF og kan gjennomføres på bekostning av borgernes personlige midler eller andre midler som er fastsatt i lovgivningen i Den Russiske Føderasjon.

WHOs vaksinasjonsplaner (2014)

For jenter under 15 år (optimalt - i alderen 9-13 år før begynnelsen av seksuell aktivitet): to doser av vaksinen med et intervall på 6 måneder (intervallet kan økes til 12-15 måneder). Hvis intervallet mellom 1 og 2 doser er mindre enn 5 måneder, anbefales det å administrere 3 doser av vaksinen senest 6 måneder fra vaksinasjonsstart [28, 29].

For jenter over 15 år: anbefalte tre doser av vaksinen i henhold til ordningen 0, 1-2, 6 måneder [28, 29].

Kontraindikasjoner for vaksinasjon er overfølsomhet for vaksinekomponenter, utvikling av alvorlige systemiske allergiske reaksjoner eller komplikasjoner etter vaksinasjon til den forrige administrasjonen av PVI-vaksinen. Akutte smittsomme og ikke-smittsomme sykdommer, samt forverring av kroniske sykdommer er midlertidige kontraindikasjoner, immunisering utføres 1-2 uker etter restitusjon, eller under rekonvalesens eller remisjon [28, 29, 30].

En kontraindikasjon for fire- og ni-valente vaksiner er overfølsomhet for gjærlignende sopp. Den bivalente vaksinen er kontraindisert hos personer med en anafylaktisk reaksjon på latexkomponenten [31]. Ved mildere former for luftveis-, tarm- og andre infeksjoner, kan vaksinasjoner utføres etter at temperaturen er kommet tilbake til normal [28, 30, 32].

Hvis graviditet oppstår etter starten av vaksinasjonsserien, bør den gjenværende dosen utsettes til slutten av svangerskapet [28, 33, 34]. Det er ikke nødvendig å gjenoppta hele vaksinasjonsforløpet i postpartum perioden [34]. Det er imidlertid ikke nødvendig å ha en graviditetstest før vaksinering [19, 21, 30, 32, 33, 34, 35].

Amming er ikke en absolutt kontraindikasjon for vaksinasjon med den kvadrivale HPV-vaksinen [21, 33]. Gitt den profylaktiske karakteren av HPV-vaksiner og den svært lave sannsynligheten for primær infeksjon med HPV-HCR under amming, bør imidlertid vaksinering avstås, siden risikoen for skade på spedbarnet oppveier de forventede fordelene.

For tenåringsjenter er det ikke behov for en spesiell gynekologisk undersøkelse før de vaksineres. HPV-test før vaksinasjon anbefales ikke [21, 28, 29, 33].

Forholdet mellom HPV-vaksinasjon og effekten på fruktbarhet, utvikling av autoimmune sykdommer eller død er ikke fastslått - forekomsten av disse komplikasjonene skilte seg ikke fra den for befolkningen generelt [28, 29, 35].

Kvinner bør informeres om at vaksinasjon ikke erstatter behovet for regelmessige gynekologiske undersøkelser for sekundær forebygging, siden vaksinen ikke beskytter mot alle sykdommer forårsaket av forskjellige typer HPV [28, 29, 35].

Oppfølgingsprosedyre etter vaksinasjon

Vaksinasjon utføres i immunoprofylakse sentre, i vaksinasjonsrommene til klinikker og medisinske institusjoner, inkludert barns.

Etter vaksinering er jenter og kvinner også utsatt for standard screening av livmorhalsen, inkludert PAP-testen, HPV-testen, i henhold til gjeldende ordrer [28].

revaksinering

Data om effektiv beskyttelse i 9,4 år for den bivalente vaksinen og mer enn 8 år for den kvadrivale vaksinen er publisert [38, 39]. Det er foreløpig ingen anbefalinger for revaccination.

Forebyggende undersøkelser. Cervical screening

I samsvar med ordren fra Russlands føderasjonsdepartement av 1. november 2012 N 572n "Etter godkjenning av prosedyren for medisinsk behandling i profilen til" fødselshjelp og gynekologi "(unntatt bruk av assistert reproduksjonsteknologi)" til kvinner i 1. og 2. helsegruppe (praktisk sunt kvinner som ikke trenger dispensary tilsyn og kvinner med risiko for forplantningssystemet) forebyggende undersøkelser anbefales en gang per år.

I samsvar med pålegg fra Helsedepartementet i Den Russiske Føderasjon av 3. februar 2015 N 36an "Ved godkjenning av prosedyren for å utføre klinisk undersøkelse av visse grupper av den voksne befolkningen", anbefales en cytologisk undersøkelse av uttøyning av livmorhalsen og livmorhalskanalen med en frekvens på 1 gang på 3 år for pasienter fra 21 til 69 år, bortsett fra i tilfeller hvor det er umulig å gjennomføre en studie på jomfruer og i forbindelse med uterpasjon av livmoren.

Det anbefales at følgende tilnærming til cervikal screening følges:

- Screening starter i en alder av 21.

- Slutt på screening - 69 år (forutsatt tidligere tilstrekkelig screening og ikke mer enn 20 år - CIN II) [33].

- 21-29 år gammel - cytologi / flytende cytologi minst en gang hvert tredje år.

- 30-69 år - cytologi / flytende cytologi + HPV minst en gang hvert 5. år.

I henhold til globale retningslinjer er HPV-testing til stede i alle screeningsalternativer når unormale smøreresultater blir oppdaget. I noen land begynner screening med HPV-testing [37; 89].

Nøkkelen til effektiviteten av screening er bredden i dekningen av befolkningen (minst 70%). Dette problemet kan løses ved aktivt å sende ut invitasjoner til undersøkelsen ved hjelp av e-post og mobil kommunikasjon, samt ved å bruke selvsamplingsteknologi.

Å holde kvinner med ASC-US
Kvinner 25 år og eldre

ASC-US er det vanligste unormale cytologiresultatet, og det er assosiert med den laveste risikoen for CIN3 +, delvis på grunn av det faktum at i omtrent en tredjedel av tilfellene ASC-US ikke er assosiert med HPV-infeksjon. Risikoen for CIN3 + hos kvinner med ASC-US overstiger ikke 2%, og det er derfor mulig å følge opp med en gjentatt cytologisk studie ett år senere, eller HPV-testing, som er å foretrekke [90].

I mangel av HPV, co-testing etter 3 år.

Hvis HPV blir oppdaget - kolposkopi: hvis det oppdages unormale bilder - biopsi, hvis de er fraværende - co-testing etter et år. I tilfelle av ASCUS med en positiv HPV-test, kan det være aktuelt å triage kvinner ved å bruke immunocytokjemiske tester med farging for P16 og ProExC [91].

Hos kvinner med en positiv test for HPV 16 og / eller 18 typer er den samlede risikoen for å utvikle CIN III eller mikroinvasjon i løpet av de neste 3 årene omtrent 21%, og hos andre typer - ikke mer enn 5% [58].

Spesielle grupper
Kvinner 21-24 år

For ASCUS, gjenta cytologi årlig; øyeblikkelig kolposkopi er ikke indisert. Med gjentatt ASCUS eller positiv HPV-test - kolposkopi, i henhold til resultatene fra kolposkopi - biopsi.

Kvinner sett etter CIN-operasjon

ASCUS hos kvinner etter CIN-behandling - kolposkopi.

Kolposkopi kan utsettes til postpartum perioden (6 uker postpartum).

Ledelse av kvinner med LSIL

LSIL er betydelig mer sannsynlig å være assosiert med HPV-infeksjon enn ASC-US (HPV er til stede i 77% av kvinner med LSIL) [92, 93].

Kvinner med LSIL og HPV-positiv - kolposkopi.

- Hvis HPV er negativt, må du prøve på nytt etter 1 år,

- med en positiv HPV eller patologi ved utstryk - kolposkopi, biopsi i henhold til indikasjoner,

- Hvis resultatene fra begge testene er negative, screenes på nytt etter 3 år.

Med LSIL, kolposkopi. Hvis det ikke er mistanke om alvorlig skade, må du undersøke den etter fødsel på nytt.

Kvinner etter menopausen

HPV-testing og kolposkopi er indikert for eventuelle testresultater.

Risikoen for CIN 3+ med ASC-H er høyere enn med ASC-US eller LSIL, men lavere enn med HSIL [90]. Denne risikoen øker med alderen. Kolposkopi er indisert for alle pasienter uavhengig av HPV-status, inkludert hos kvinner under 25 år.

For HSIL er akutt kolposkopi indikert. Sortering basert på gjentatte vattpinner eller HPV-status er ikke akseptabelt. Med full synlighet av ST utføres eksisjon av de påviste CIN-foci ikke bare for diagnostiske, men også for terapeutiske formål - "se og behandle" tilnærmingen. I tilfelle ufullstendig synlighet av ST, er LLETZ indikert for diagnostiske formål. Ødeleggelse av lesjoner er uakseptabelt!

Hvis AGC eller AIS oppdages, indikeres kolposkopi med curettage av livmorhalskanalen, uavhengig av resultatene av HPV-testing. Hos kvinner over 35 år er aspirat fra livmorhulen indikert for å utelukke endometrial patologi.

Dispensary observasjon. For alle godartede (bakgrunn) sykdommer i livmorhalsen (1. dispensary group), vises dynamisk observasjon en gang i året med en utvidet colposcopy; cytologisk undersøkelse, PCR-kontroll av utslippet fra livmorhalskanalen for HPV VKR. Ytterligere taktikk etter kirurgisk behandling av CIN II-III / CIS (intensiv observasjon eller, i tilfelle tilbakefall, gjeneksisjon), bestemmes under hensyntagen til resultatene av Pap-testen og HPV-testen, type substitusjonsbehandling, kvinnens alder, hennes reproduktive planer. Ved gjentakelse av CIN II- / CIS, gjør gjentatt konisering (2-3) med stor sannsynlighet at du kan kurere pasienten og unngå hysterektomi.

Disse kliniske retningslinjene bestemmer de viktigste retningene for diagnose og behandling av pasienter med godartede og forstadier av livmorhalsen, men et rimelig avvik fra denne protokollen med utvidelse av undersøkelsesomfanget er ikke en feil..

Kriterier for vurdering av kvaliteten på medisinsk behandling:

Event (semantiske, meningsfulle, prosess) kvalitetskriterier:

- Cervikal screening i målgruppen (21-69 år): 21-29 år: cytologi / flytende cytologi minst en gang hvert tredje år, 30-69 år - cytologi / flytende cytologi + HPV minst en gang hvert 5. år (ja / ikke).

- Hvis ASCUS og LSIL blir oppdaget, skriver du HPV (ja / nei).

- Hos HPV-positive pasienter med ASCUS og LSIL, kolposkopi etterfulgt av biopsi (ja / nei).

- HPV-negative pasienter med ASCUS og LSIL - co-testing etter et år (ja / nei).

- Alle pasienter med ASC-H, uavhengig av HPV-status - kolposkopi etterfulgt av biopsi (ja / nei).

- For pasienter med HSIL - presserende kolposkopi etterfulgt av eksisjon og curettage av livmorhalskanalen (ja / nei).

- For pasienter med AGC eller AIS - kolposkopi med curettasje av livmorhalskanalen, uavhengig av resultatene av HPV-testing (ja / nei).

Kriterier for kvalitetstid:

- Regelmessig cervikal screening for målgruppen: 21-29 år gammel - en gang hvert tredje år, 30-69 år gammel hvert 5. år (ja / nei).

- Årlig dispensær observasjon av kvinner med godartede sykdommer i livmorhalsen (ja / nei).

- HPV-negative pasienter med ASC-US og LSIL - co-testing etter ett år (ja / nei).

- For pasienter med HSIL - presserende kolposkopi etterfulgt av LLETZ (ja / nei).

Effektive kvalitetskriterier:

- Mangel på HSIL-progresjon ved livmorhalskreft.

* Hos kvinner over 30 år (i noen land fra 25 år) - i screening, starter med HPV-testing, som en primær test, eller i screening med samtesting (kombinasjon av både HPV-test og cytologisk undersøkelse).

Retningslinjer for utviklingsmetodikk

Målgruppe for kliniske retningslinjer:

1. Spesialleger: fødselsleger-gynekologer, inkludert de som gir medisinsk behandling til barn, urologer, inkludert barneleger, androloger, barneleger, dermatovenerologer, osv.;

2. Beboere, studenter og studenter ved avanserte treningssykluser i de spesifiserte spesialitetene.

Bevisets tillitnivå

Bevisets tillitnivå	Beskrivelse
1++	Meta-analyser av høy kvalitet, systematiske oversikter over randomiserte kontrollerte studier (RCT) eller RCT med svært lav risiko for skjevhet
1+	Vel gjennomførte metaanalyser, systematiske eller RCT med lav risiko for skjevhet
1-	Metaanalyser, systematiske eller RCT-er med høy risiko for skjevhet
2++	Systematiske anmeldelser av høy kvalitet på case-control studier eller kohortstudier. Gjennomganger av høy kvalitet av case-control studier eller kohortstudier med svært lav risiko for forvirrende effekter eller skjevhet og moderat sannsynlighet for årsakssammenheng
2+	Vel gjennomførte case-control eller kohortstudier med en gjennomsnittlig risiko for forvirrende effekter eller skjevhet og en gjennomsnittlig sannsynlighet for en årsakssammenheng
2-	Case-kontroll eller kohortstudier med høy risiko for forvirrende effekter eller skjevhet og en moderat sannsynlighet for en årsakssammenheng
3	Ikke-analytiske studier (f.eks. Caserapporter, case-serier)
4	Ekspertuttalelse

Styrken til anbefalingene

Bevisstyrke	Kjennetegn på indikatoren
OG	Minst en metaanalyse, systematisk gjennomgang eller RCT-karakter 1 ++ som er direkte anvendelig for målpopulasjonen og demonstrerer robustheten til resultatene, eller en gruppe bevismateriale inkludert forskningsresultater rangert som 1+ som er direkte anvendelige for målpopulasjonen og demonstrerer total robusthet av resultatene
I	En gruppe bevismateriale som inkluderer resultater fra studier vurdert 2++ som er direkte anvendelige for målpopulasjonen og viser generell robusthet av resultatene eller ekstrapolert bevis fra studier vurdert 1 ++ eller 1+
FRA	Et basseng av bevis som inkluderer forskningsresultater rangert som 2+ og som er direkte anvendelige for målpopulasjonen og viser generell robusthet av resultatene; eller ekstrapolert bevis fra studier vurdert som 2++
D	Nivå 3 eller 4 bevis; eller ekstrapolert bevis fra studier vurdert som 2+

Prosedyre for oppdatering av kliniske retningslinjer

Utkastet til anbefalinger blir fagfellevurdert av uavhengige eksperter. Kommentarene som mottas fra eksperter, blir systematisert og diskutert av medlemmene i arbeidsgruppen. De resulterende endringene i anbefalingene eller grunnene til å nekte å gjøre endringer blir registrert.

En foreløpig versjon av anbefalingene er lagt ut til diskusjon på nettstedet til Federal State Budgetary Institution "Scientific Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology oppkalt etter akademiker V.I.Kulakov" fra Ministry of Health of the Russian Federation, slik at personer som ikke er involvert i utviklingen av anbefalinger har muligheten til å delta i diskusjonen og forbedringen av anbefalingene.

Anbefalingene blir analysert på nytt av arbeidsgruppemedlemmer for endelig revisjon og kvalitetskontroll.

Relaterte dokumenter

Disse kliniske retningslinjene er utviklet under hensyntagen til følgende juridiske juridiske dokumenter:

1. Prosedyren for levering av medisinsk behandling i profilen til "fødselshjelp og gynekologi" (unntatt bruk av assistert reproduksjonsteknologi) ", godkjent etter pålegg fra Helsedepartementet i Den Russiske Føderasjon av 1. november 2012 N 572n" Etter godkjenning av prosedyren for levering av medisinsk behandling i profilen for fødsels- og gynekologi (for unntatt bruk av assistert reproduksjonsteknologi) ".

2. Prosedyren for å gjennomføre klinisk undersøkelse av visse grupper av den voksne befolkningen, endret ved pålegg fra Helsedepartementet i Den Russiske Føderasjon datert 09.12.2016 N 946n "Ved endringer i prosedyren for å gjennomføre medisinsk undersøkelse av visse grupper av den voksne befolkningen, godkjent etter pålegg av Russlands føderasjonsdepartement, N 36an".

Algoritme for undersøkelse og behandling av pasienter med livmorhalspatologi identifisert under screening

Cytologisk diagnose	Taktikk
NILM	Screening i henhold til alder. Hvis ikke-neoplastiske sykdommer oppdages, behandles i samsvar med den morfologiske (mikrobiologiske osv.) Diagnosen
ASC-US	HPV-test (-) - screening i henhold til alder; HPV-test (+) - kolposkopi
ASC-H	HPV-test, kolposkopisk undersøkelse, kolposkopisk undersøkelse med biopsi
LSIL	Kolposkopi for kvinner som har HPV-positiv LSIL. Hvis LSIL og et unormalt kolposkopisk bilde blir oppdaget, indikeres biopsi.
HSIL	HPV-test, kolposkopisk undersøkelse med biopsi
Plateepitelkarsinom	Kolposkopisk undersøkelse med biopsi; kirurgisk / annen behandling
Cervikalscelle atypia, muligens neoplasia Endocervical adenocarcinoma in situ Endocervical adenocarcinoma	Kjegleformet radiobølgesnitt
Atypia av kjertelceller, muligens neoplasia	Hysteroskopi, separat diagnostisk curettage av livmorhalskanalen og livmorhulen
Atypia av cervikale / kjertelceller av uklar betydning	Kolposkopisk undersøkelse med kjegleformet radiobølgeseksjon / hysteroskopi med separat diagnostisk curettasje av livmorhalskanalen og livmorhulen

Håndtering av kvinner med CIN I i biopsi

CIN I er preget av et høyt nivå av spontan regresjon og et lavt nivå av progresjon av disse lesjonene..

Algoritmen for å håndtere pasienter med CIN I er ikke klart definert.

Behandlingen av pasienter med CIN I krever aktiv overvåking ved hjelp av cytologisk undersøkelse og kolposkopi. Imidlertid kan kirurgisk behandling, som regel, ikke utføres på 1,5-2 år på grunn av mulig spontan regresjon hos unge kvinner [11].

Det er to taktiske alternativer, valget er basert på preferansene til pasienten og legen [11].

Observasjon av CIN I med cytologisk kontroll etter 6 og 12 måneder eller HPV-testing etter 12 måneder. resultatet av en cytologisk studie. Etter to påfølgende negative cytologiske resultater eller negativ HPV-test blir pasienten utsatt for rutinemessig screening.

Det er imidlertid ingen garanti for at skadegraden ble bestemt riktig, derfor er aktiv progresjon av sykdommen mulig..

Behandling av CIN I med ablasjon eller eksisjon. Begge metodene er akseptable for tilfredsstillende kolposkopi (type I eller II ST).

I tilfelle utilfredsstillende kolposkopi (ST type III), hvis det er en lesjon i endocervikale prøven, og hos kvinner med tilbakevendende CIN, anbefales diagnostisk eksisjon.

Aktiv behandling av pasienter med CIN I som bruker ablasjon eller eksisjon anbefales:

- med utilfredsstillende resultater av kolposkopi,

- med omfattende skader,

- CIN Jeg vedvarer i mer enn 18 måneder

- hvis pasienten er over 35 år gammel

- en kvinnes manglende vilje til å besøke lege regelmessig.

Ledelsestaktikker for HPT-positive kvinner med negativ PAP-test

I denne gruppen er det nødvendig å gjenta dobbelttesten (cytologi og HPV-test) etter 12 måneder. Hvis gjentatt dobbel test er negativ, går pasienten tilbake til rutinemessig screening, hvis positiv, blir pasienten henvist til kolposkopi.

Kohortstudier har vist at i de fleste tilfeller elimineres forbigående infeksjon spontant i løpet av 12 måneder, noe som gjør at pasienten rutinemessig kan screenes [94, 95].

2 måter å håndtere pasienter på 30 år og eldre med normale cytologiske verdier og en positiv HPV-test [33]:

1. Oppfølging: gjenta cytologi og HPV-test etter 12 måneder.

Hvis ASCUS blir påvist ved hjelp av cytologi, eller HPV-testen forblir positiv, anbefales pasienten å gjennomgå en utvidet kolposkopi.

2. Gjennomføre HPV genotyping.

Hvis det oppdages sterkt onkogene HPV-typer (16, 18), anbefales pasienten å gjennomgå en utvidet kolposkopi.

I fravær av sterkt onkogene typer HIV, blir pasienten screenet etter 12 måneder. (cytologisk forskning og HPV-testing (co-testing) [37].

Liste over referanser

1. Retningslinjer for poliklinikk i fødselshjelp og gynekologi / red. V.N. Serova, G.T. Sukhikh, V.N. Prilepskaya, V.E. Radzinsky, 2. utg., Rev. og legg til. M.: GEOTAR-Media, 2016.1,136 s.

2. Klinisk kolposkopi: en praktisk guide / BS. Apgar, G.L. Brotsman, M. Spitzer; per. fra engelsk ed. V.N. Prilepskaya, T.N. Bebneva. Moskva: Praktisk medisin, 2014.384 s..

3. Livmorhalsen, skjeden, vulva. Fysiologi, patologi, kolposkopi, estetisk korreksjon: en guide for praktiserende leger / red. SI Rogovskaya, E.V. Lipova. M.: Redaksjonskontor for tidsskriftet Status Praesens, 2014.832 s.

4. Nettstedet "International Association for Cervical Patology and Colposcopy". URL: www.IFCPC.info/.com.

5. Darragh T. M., Colgan T. J., Cox J. T., et al. Standardiseringsprosjektet for nedre anogenital plateepolitisk terminologi for HPV-tilknyttede lesjoner: bakgrunn og konsensusanbefalinger fra College of American Pathologs og American Society for Colposcopy and Cervical Pathology // Arch. Pathol. Lab. Med. 2012 okt. Vol. 136, nr. 10 P. 1266-1297.

6. Saslow D., Solomon D., Lawson H. W., et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, og American Society for Clinical Pathology screening retningslinjer for forebygging og tidlig påvisning av livmorhalskreft // Am. J. Clin. Pathol. 2012. Vol. 137. s. 516-542.

7. Schmidt D. Moderne biomarkører for forstadier i livmorhalsen: Histologisk-cytologisk korrelasjon og bruk // Pathologe. 2016 15. september. [Epubaheadofprint].

8. Nayar R., Wilbur D.C. Pap-testen og Bethesda 2014 // Acta Cytol. 2015. Vol. 59. s. 121-132.

9. Sykdommer i livmorhalsen og kjønnsinfeksjoner / ed. V.N. Prilepskoy), Moskva: GEOTAR-Media, 2016, 384 s..

10. Origoni M., Salvatore S., Perino A., et al. Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) under graviditet: topp moderne // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2014. Vol. 18, nr. 6. s. 851-860.

11. Forebygging av livmorhalskreft: en guide for leger / red. G.T. Sukhikh, V.N. Prilepskaya. 3. utg., Rev. og legg til. M.: MEDpress-inform, 2012.190 s.

12. Nasjonale retningslinjer for gynekologi / red. G.M. Savelyeva, G.T. Sukhikh, V.N. Serova, V.E. Radzinsky, I.B. Manukhin. M.: GEOTAR-Media, 2017.989 s.

13. Kaprin A.D., Novikova E.G., Trushina O.I., Gretsova O.P. Screening av livmorhalskreft - uløste problemer / forskning og praksis innen medisin. 2015, bind 2, N 1, s. 36-41

14. Cobucci R. Paptest nøyaktighet og alvorlighetsgrad av plateepiteløs lesjon / R. Cobucci, M. Maisonnette, E., et al. // Indian J. Cancer. - 2016. - Vol. 53. N 1. s. 74-76.

15. Blatt A. J., et al. Sammenligning av screening av livmorhalskreft blant 256, 648 kvinner i flere kliniske praksiser. Kreft cytopatol. - 2015.

16. Royal College of Obstetricians and Gynecologists: "Progress in Cervical Screening in the UK" Scientific Impact Paper No.7 Mars 2016.

17. Timush E., Adams K. Cervix. Cytologisk atlas. Oversettelse fra engelsk redigert av N.I. Kondrikova, Moskva 2009, s. 21.

18. Novik V.I., Vishnevsky A.S., Safronnikova I.R., Ivanchenko O.G. Vurdering av informativiteten til livmorhalsutstryk ved innhenting av materiale ved forskjellige metoder. Novosti Klin. cytologi av Russland 2000 - N 4 (3-4). S. 86-87.

19. ACOG Practice Bulletin No. 157 Sammendrag: Cervical Cancer Screening and Prevention // Obstetrics & Gynecology. - 2016 - Vol. 127 (utgave 1). - S. 185-187.

20. Global veiledning for forebygging og kontroll av livmorhalskreft oktober FIGO 2009.

21. Sekundær forebygging av livmorhalskreft: ASCO Resource- Stratified Clinical Practice Guideline, March 2017. Journal of Global Oncology.

22. Rakhmatulina M.P. Moderne behandlingsalternativer for seksuelt overførte virusinfeksjoner. Obstetrik og gynekologi. 2015; N 7, S. 14-19.

23. Retningslinjer for seksuelt overførbare sykdommer, MMWR / 5. juni 2015 / vol. 64 / Nei 3.

24. WHOs retningslinjer for screening og behandling av forstadier mot livmorhalskreft. Genève: Verdens helseorganisasjon, 2013.

25. Omfattende kontroll av livmorhalskreft. En kort praktisk guide. HVEM. 2010.278 s.

26. Shafi.M. et al. Europeiske kvalitetsstandarder for behandling av cervikal intraepitelial neoplasi (CIN). European Federation for Colposcopy. 2007.

27. Internasjonalt referansesenter for human papillomavirus. Menneskelige papillomavirusreferanseroner. 2014 (http://www.hpvcenter.se/html/refclones.html, åpnet september 2014).

28. Vaksiner mot infeksjon med humant papillomavirus: WHOs posisjonspapir, oktober 2014, N 43, 2014, 89, 465-492, http://www.who.int/wer

29. Vaksineprofylakse av sykdommer forårsaket av humant papillomavirus: føderale kliniske retningslinjer / Russlands føderasjonsdepartement, Union of Pediatricists of Russia. - M.: Pediatr, 2016.40 s.

30. En rådgivende komitéuttalelse (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) "Oppdaterte anbefalinger om vaksine mot humant papillomavirus (HPV) og avklaring av minimumsintervaller mellom doser i HPV-immuniseringsplanen" juli 2016.

31. Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vaksinering mot humant papillomavirus: anbefalinger fra Den rådgivende komité for immuniseringspraksis (ACIP). MMWR Recomm Rep 2014; 63 (nr. RR-05): 1-30.

32. En rådgivende komitéuttalelse (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) "Oppdaterte anbefalinger om humant papillomavirus (HPV) vaksiner: 9-valent HPV-vaksine 2-dose immuniseringsplan og bruk av HPV-vaksiner i immunkompromittert populasjon, Mai 2017.

33. American College of Obstetricians and Gynecologs. Vaksinasjon mot humant papillomavirus. Komiteens mening nummer 704, juni 2017.

34. Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynecologs. Retningslinjer for HPV-vaksine. Juli 2015.

35. Global Advisory Committee for Vaccine Safety Statement on Safety of HPV vaccines - 17. December 2015. URL: http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/statement desember 2015

36. Omfattende kontroll av livmorhalskreft: en guide til nødvendig praksis. HVEM. 2014.393r.

37. Society of Gynecologic Oncology (SGO) og American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP): Midlertidig klinisk veiledning for primær hrHPV-testing 2015.

38. Naud PS, Roteli-Martins CM, De Carvalho NS, et al. Vedvarende effekt, immunogenisitet og sikkerhet av HPV-16/18 ASO4-adjuvansert vaksine: Sluttanalyse av en langsiktig oppfølgingsstudie opp til 9,4 år etter vaksinering. Human Vaccines & Immunotherapeuthics, 2014; 10 (8).

39. Ferris D, Samakoses R., Block S.L, et al., Long Term Study of a quadrivalent Human Papilloma Vims Vaccine, Pediatrics, 2014, 134: e657-e665.

40. Flytende og tradisjonell cytologi ved sykdommer i livmorhalsen, Redigert av I.P. Shabalova og K.T. Kasoyan. OOO "Forlag" Triada ", 2015.316 s.: Ill., Tab..

41. Korolenkova L.I. Cervicale traepiteliale neoplasier og tidlige former for livmorhalskreft: klinisk og morfologisk begrep om kreftfremkalling i livmorhalsen. M., 2017.300 s.

42. Korolenkova L.I., Ermilova V.D. Transformasjonssonen til livmorhalsen som et objekt for den kreftfremkallende virkningen av humane papillomavirus i forekomsten av CIN og invasiv kreft gjenspeiles i klinikken. Patologiarkiv. 2011.T. 73, N 6.S. 33-37.

43. Korolenkova L.I. Rollen til HPV-testing ved hybridfangstmetoden (Hybrid Capture 2) for å vurdere effektiviteten av organbevarende behandling for alvorlige intraepiteliale neoplasier, preinvasiv og mikroinvasiv livmorhalskreft. Onkologispørsmål. 2011.Vol 57, N 3.S. 322-326.

44. Korolenkova L.I. Invasiv livmorhalskreft - tapte muligheter for CIN-diagnose. Oncogynecology. 2012. N 2.S. 19-23.

45. Axel E. M. Morbiditet og dødelighet fra ondartede neoplasmer i det kvinnelige reproduktive systemet i Russland. Oncogynecology. N 1. 2015.S. 6-15

46. ​​Herbert A., Wienner H., Schenck U., Klinkhamer P. J., Bulten J. et al. Europeiske retningslinjer for kvalitetssikring ved screening av livmorhalskreft: anbefalinger for terminologi i cervikal cytologi. Cytopathology. 2007. 18 P. 213-219.

47. Tranbaloc P. Naturhistorie med forløperlesjoner av livmorhalskreft. Gynecol. Obstet. Fertil. 2008. Vol. 36 (6). S. 650-5.

48. Bethesda System for Reporting Cervical Cytology / Nayar R, Wilbur D (Ed). N. Y.: Springer, 2015.313 s.

49. Yu L., Wang L., Zhong J., Chen S. Diagnostisk verdi av p16INK4A, Ki-67 og humant papillomavirus 11 kapsidproteinimmunokjemisk farging på celleblokker fra gjenværende væskebasert gynekologisk cytologiprøver. Kreft cytopatol. - 2010. 1. s. 32-38.

50. Phillips S., Garland S.M., Tan J.H., Quinn M.A., Tabrizi S.N. Sammenligning av Roche 4800 HPV-analyse med Digene Hybrid Capture 2, Roche Linear Array og Roche Amplicor for påvisning av høyrisiko-humant papillomavirusgenotyper hos kvinner som gjennomgår behandling for cervikal dysplasi. J. Clin. Virol. 2015 jan; 62: 63-5. doi: 10.1016 / j.jcv.2014.11.017.

51. Naucler P. Effektivitet av HPV DNA-testing med cytologi triage og / eller gjenta HPV DNA testing ved primær screening av livmorhalskreft / P. Naucler, W. Ryd, S. Trnberg # et al. J. Natl. Kreft. Inst. 2009. Vol. 101 (2). S. 88-99.

52. Meijer C.J. Validering av høyrisiko HPV-tester for primær cervikalscreening / C.J. Meijer, H. Berkhof, D.A. Heideman, A.T. Hesselink, P.J. Snijders // J. Clin. Virol. - 2009. - Nov. - 46 Suppl 3: S1-4.

53. Kituncharoen S, Tantbirojn P, Niruthisard S. Sammenligning av utilfredsstillende priser og påvisning av unormal cervikal cytologi mellom konvensjonell Papanicolaou-utstryking og væskebasert cytologi (Sure). Asiatiske Ras. J. Cancer Prev. 2015; 16 (18): 8491-4

54. Lesnikova I., Lidang M., Hamilton-Dutoid S., Koch J. p16 som en diagnostisk markør for cervikal neoplasi: en vevsmikrorayundersøkelse av 796 arkivprøver. Diagn. Pathol. 2009. Jul. 9,4 (1): 22.

55. Luttmer R., Lise M., De Strooper A., ​​Steenbergen R.D., Berkhof J. Håndtering av høyrisiko-HPV-positive kvinner for påvisning av kreft i livmorhalsen. Ekspert Rev. Mol. Diagn. 2016 26. jul. 11.

56. Arbyn M, Roelens J, Simoens C, Buntinx F, Paraskevaidis E. Test av humant papillomavirus versus gjentatt cytologi for triage av mindre cytologiske livmorhalslesjoner. Cochrane Database Syst Rev. 2013 28. mars; (3): CD008054. doi: 10.1002 / 14651858.CD008054.pub2.

57. Foley G. Økende frekvenser av livmorhalskreft hos unge kvinner i England: en analyse av nasjonale data 1982-2006 / G. Foley, R. Alston, M. Geraci, L. Brabin, H. Kitchener, J. Birch // Br. J. Kreft. - 2011. - Jun. - 28.-- 105 (1): 177-84.

58.2012 Oppdaterte konsensusretningslinjer for håndtering av abnonnal kreftcreeningstester og kreftforløpere: Erratum

59. Journal of Lower Genital Tract Disease: July 2013 - Volume 17 - Issue 3 - p 367.

60. Kitchener H.C. ARTISTISK: en randomisert studie av humant papillomavirus (HPV) -testing i primær cervikal screening / H.C. Kitchener, M. Almonte, C. Gilham et al. // Health Technol. Vurdere. - 2009. - Nov. - 13 (51): 1-150, iii-i

61. Heideman D. Vaksinasjon mot HPV: indikasjoner for kvinner og påvirkningen på cervikalscreeningsprogrammet / D. Heideman, P. Snijders, J. Berkhof, R.H. Verheijen, T. Helmerhorst og C Meijer. BJOG. - 2008. - 115: 938-46.

62. Szarewski A. Sammenligning av syv tester for høy grad av cervikal intraepitelial neoplasi hos kvinner med unormal utstryk: Predictors 2-studien / A. Szarewski, D. Mesher, L. Cadman, J. Austin, L. Ashdown Barr et al. J. Clin. Microbiol. - 2012. - 50 (6): 1867-73

63. Altobelli, E., Scarselli G., Lattanzi A., Fortunato C., Profeta V.F. En sammenligning mellom pap- og HPV-screeningstester og screeningsmetoder // Mol Clin Oncol. - 2016. - Aug; 5 (2). - s. 348-354.

64. Kitchener HC, Canfell K, Gilham C, Sargent A, Roberts C. Den kliniske effektiviteten og kostnadseffektiviteten til primær human papillomaviruscervical screening i England: utvidet oppfølging av den ARTISTISKE randomiserte prøvekohorten gjennom tre screeningsrunder. Health Technol Assess. 2014 apr; 18 (23): 1-196.doi: 10.3310 / hta18230.

65. Nassar A. Sammenligning av p16 (INK4A) og Hybrid Capture (R) 2 human papillomavirus testing som tilleggstester i væskebasert gynekologikk SurePathtrade mark preparater / A. Nassar, K. O'Reilly, C. Cohen, M.T. Siddiqui // Diagn. Cytopathol. - 2008. - Jan. - 29; 36 (3): 142-148

66. Park J. Rollen av høyrisiko-humant papillomavirusprøve i oppfølgingen av pasienter som gjennomgikk konisering av livmorhalsen for cervikal intraepitelial neoplasi / J. Park, J. Bae, M.C. Lim, S.Y. Lim et al. // J. Gynecol. Oncol. - 2009. - Juni. - 20 (2): 86-90.

67. Saslow D. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, og American Society for Clinical Pathology screening retningslinjer for forebygging og tidlig påvisning av livmorhalskreft / D. Saslow, D. Solomon, H.W. Lawson, M. Killackey, S.L. Kulasingam // CA Kreft. J. Clin. - 2012. Mai-juni. 62 (3): 147-72.

68. Ronco G., Giorgi-Rossi P., Carozzi F., Confortini M., Dalla Palma P., Del Mistro A. et al. Effektivitet av humant papillomavirus-testing for påvisning av invasive kreft i kreft i livmorhalsen og intraepitelial neoplasi i livmorhalsen: En randomisert kontrollert studie // Lancet Oncol. 2010; 11: 249-257. doi: 10.1016 / S1470-2045 (09) 70360-2.

69. Siddiqui M.T., Hornaman K., Cohen C., Nassar A. ProEx С immunocytochemistry og høyrisiko-humant papillomavirus DNA-test i papanicolaou-tester med atypisk plateepitelcytologi (ASC-US) cytologi: korrelasjonsstudie med histologisk biopsi // Arch. Pathol. Lab. Med. 2008 okt; 132 (10): 1648-52. doi: 10.1043 / 1543-2165 (2008) 132 [1648: PCIAHH] 2.0.CO; 2.

70. Bano F. Cervical screening på under 25 år: En høy risiko ung befolkning / F. Bano, S. Kolhe, D. Zamblera, A. Jolaoso, O. Folayan, L. Page, J. Norton. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -2008. - Vol. 139 (1). - S. 86-9.

71. Agoff S.N. p16 (INK4a) -uttrykk korrelerer med grad av cervikal neoplasi: en sammenligning med Ki-67-ekspresjon og deteksjon av høyrisiko HPV-typer / S.N. Agoff, P. Lin, J. Morihara et al. Mod Pathol. - 2003.-- 16 (7). - s. 665-73.

72. Akpolat I. Nytten av farging av p16INK4a og Ki-67 på celleblokker fremstilt av gjenværende tynnsjikt cervicovaginal materiale / I. Akpolat, D.A. Smith, I. Ramzy et al. Kreft. - 2004. - 102. - S. 142-149.

73. Depuydt CE, Makar AP, Ruymbeke MJ, Benoy IH, Vereecken AJ, Bogers JJ. BDProExC som tilleggsmolekylær markør for forbedret deteksjon av CIN2 + etter HPV primær screening. Kreft Epidemiol Biomarkører Prev. 2011 apr; 20 (4): 628-37. doi: 10.1158 / 1055-9965. EPI-10-0818. E

74. Europeiske retningslinjer for kvalitetssikring ved screening av livmorhalskreft // European Communities. - 2008. - S. 291.

75. Cuzick, J. Oversikt over europeiske og nordamerikanske studier om HPVtesting og primær livmorhalskreft screening / J. Cuzick, C. Clavel, K.U. Petty, C.J. Mejer, et al. Int. J. Cancer - 2006. - Vol. 119 (5). - s. 1095-101.

76. D, Fokter A. Triaging atypiske plateepitelceller-kan ikke utelukke skvise-squamous intraepitel-lesjon med p16 / Ki67 Dual Stain. J Low Genit Tract Dis. 2017 apr; 21 (2): 108-111.

77. Kreft-cytopatol. 2015 juni; 123 (6): 373-81. doi: 10.1002 / cncy.21542. Epub 2015 17. april.

78 Bergeron C, Ikenberg H, Sideri M, Denton K, Bogers J, Schmidt D, Alameda F, Keller T, Rehm S, Ridder R; PALMS studiegruppe..

79. Prospektiv evaluering av p16 / Ki-67 dobbeltfarget cytologi for å håndtere kvinner med unormal Papanicolaou-cytologi: PALMS-studieresultater. Kreft cytopatol. 2015 juni; 123 (6): 373-81. doi: 10.1002 / cncy.21542. Epub 2015 17. april.

80. Arbyn M., Verdoodt F., Snijders P. J., Verhoef V. M., Suonio E., Dillner L. et al. Nøyaktighet av humant papillomavirus-testing på prøver som ble samlet inn selv sammenlignet med kliniker: en metaanalyse. Lancet Oncol. 2014 feb; 15 (2): 172-83. doi: 10.1016 / S1470-2045 (13) 70570-9. Epub 2014 14. jan.

81. Artymuk H.B., Marochko K.B. Effektivitet for å oppdage humant papillomavirus ved bruk av en enhet for selvprøvetaking av utflod fra vaginal. Obstetrik og gynekologi. 2016. N 3.S 85-91.

82. Belokrinitskaya T.E., Frolova N.I., Turanova O.V., Shemyakina K.N., Pletneva V.A., Sambuyeva N.B., Maltseva E.E. Effektiviteten og akseptabiliteten av testing for humant papillomavirus med uavhengig og medisinsk samling av vaginal utflod. Obstetrik og gynekologi. 2017. N 2. S. 97-105.

83., Schuster M., Vartazarowa E., T., Hagemann I., Borchardt S. et al. Cervicovaginal selvprøvetaking er en pålitelig metode for bestemmelse av utbredelse av humane papillomavirusgenotyper hos kvinner i alderen 20 til 30 år. J Clin Microbiol. 2011 okt; 49 (10): 3519-22.

84. Belokrinitskaya T.E., Frolova N.I., Turanova O.V., Pletneva V.A., Shemyakina K.N., Paltseva T.V., Nizelkaeva L.Yu. Uavhengig versus medisinsk prøvetaking av materiale for HPV-testen: effektivitet og akseptabilitet hos pasienter i forskjellige aldersgrupper Dr. RU. 2017. N 7 (136). S. 8-14.

85. Sultana F., Mullins R., engelsk D. R., Simpson J. A., Drennan K. T., Heley S. et al. Kvinners erfaring med hjemmebasert selvsampling for papillomavirus-testing. BMC-kreft. 2015; 15: 849.

86. Haguenoer K., Sengchanh S., Gaudy-Graffin C., Boyard J., Fontenay R., Marret H. et al. Vaginal selvprøvetaking er en kostnadseffektiv måte å øke deltakelsen i et screeningprogram for livmorhalskreft: en randomisert studie. Br J Cancer. 2014 25 nov; 111 (11): 2187-96. doi: 10.1038 / bjc.2014.510. Epub 2014 23. september.

87. Bansil P., Wittet S., Lim J.L, Winkler J.L., Paul P., Jeronimo J. Akseptbarhet av prøvetaking av selvsamling for HPV-DNA-testing i lavressursinnstillinger: en blandet metodetilnærming. BMC Folkehelse. 2014; 14: 596.

88. Bruni L., Barrionuevo-Rosas L., Albero G., Serrano B., Mena M., Gomez D., et al. ICO Informasjonssenter om HPV og kreft (HPV Informasjonssenter). Menneskelig papillomavirus og relaterte sykdommer i verden. Sammendragsrapport 15. desember 2016.310 s.

89. Mehta S, Sachdeva P. (Eds.) Colposcopy of Female Genital Tract NY, Springer Science, 2017 Katki HA, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, Lorey T, et al. Fem års risiko for livmorhalskreft og CIN3 for HPV-positive og HPV-negative høykvalitets Pap-resultater. J Low Genit Tract Dis. 2013; 17: S50-5.

90. Katki HA, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, Lorey T, et al. Fem års risiko for livmorhalskreft og CIN3 for HPV-positive og HPV-negative høykvalitets Pap-resultater. J Low Genit Tract Dis. 2013; 17: S50-5.

91. Keppler D., Lin A. Livmorhalskreft: metoder og protokoller. NY, Springer Science, 2015

92. Moore G, Fetterman B, Cox JT, Poitras N, Lorey T, Kinney W, et al. Leksjoner fra praksis: risiko for CIN3 eller kreft assosiert med et LSIL- eller HPV-positivt ASC-US-screeningsresultat hos kvinner i alderen 21-24 år. J Low Genit Tract Dis. 2010; 14:97-

93 102. Arbyn M, asieni P, Meijer CJ, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J. Kliniske anvendelser av HPV-testing: et sammendrag av metaanalyser. Vaksine. 2006; 24Suppl 3: S78-89.

94. Goldhaber-Fiebert JD, Stout NK, Salomon JA, Kuntz KM, Goldie SJ Kostnadseffektivitet ved screening av livmorhalskreft med humant papillomavirus DNA-testing og HPV-16,18 vaksinasjon. J Natl Cancer Inst. 2008 5. mars; 100 (5): 308-20. doi: 10.1093 / jnci / djn019. Epub 2008 26. feb.

Kulasingam SL, Havrilesky L, Ghebre R, Myers ER. Screening for livmorhalskreft: En beslutningsanalyse for U.S. Task Force forebyggende tjenester [Internett]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2011 Mai. Rapport nr.: 11-05157-EF-1. OSS. Forebyggende tjenester Task Force Evidence Syntheses, tidligere systematiske bevisvurderinger.

Dokumentoversikt

Utviklet kliniske retningslinjer (behandlingsprotokoll) "Benigne og precancerous sykdommer i livmorhalsen fra perspektivet om kreftforebygging".

Diagnosen livmorhalssykdommer er beskrevet, metoder for behandling og vaksinasjon er gitt.

Anbefalingene brukes av lederne for de regionale utøvende myndigheter innen helsevesenet ved utarbeidelse av lovgivningsmessige handlinger, av lederne for fødselshjelp, gynekologiske sykehus og polikliniske avdelinger når de organiserer medisinsk behandling. De brukes også i utdanningsprosessen..